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Plano de saúde coparticipativo: especialista em planos de saúde fala sobre esse tipo de contrato, explica como funciona a cobrança de coparticipação e orienta sobre os direitos dos consumidores
A cobrança de coparticipação em planos de saúde tem se tornado cada vez mais comum, especialmente nos planos de saúde empresariais.
De acordo com a "Pesquisa de Benefícios de Saúde e Bem-Estar 2024”, feita pela corretora Pipo Saúde com 800 mil trabalhadores de 536 empresas, houve um aumento no número de empresas que adotam o plano de saúde empresarial com coparticipação, indo de 52% em 2023 para 65% em 2024.
Essa mudança pode representar economia para as empresas, mas e para os consumidores? Quais são os reais impactos dessa escolha no bolso e na saúde dos beneficiários? Como funcionam os direitos do consumidor na coparticipação? Há um teto de coparticipação? Quais exames são cobertos com ou sem essa cobrança?
Neste artigo, você vai entender:
A coparticipação é o valor pago pelo consumidor além da mensalidade do plano, referente à utilização dos serviços de saúde. Funciona como um “divisor de custos”: o beneficiário arca com parte das despesas de consultas, exames e procedimentos.
Essa modalidade é comum em planos empresariais com coparticipação, pois permite à empresa oferecer assistência médica com custo mensal menor. No entanto, para o trabalhador, esse modelo pode gerar cobranças inesperadas.
No plano de saúde coparticipativo, a cobrança é legal desde que esteja claramente definida no contrato, com regras claras sobre percentuais, valores e teto mensal ou anual.
Além disso, o valor cobrado como coparticipação não deve impedir que o consumidor utilize o serviço contratado.
Nos planos com coparticipação, o beneficiário paga a mensalidade e um valor adicional toda vez que utiliza um serviço médico.
Na maior parte dos casos, a coparticipação é de 30% sobre o valor do atendimento médico, mas há situações em que as operadoras cobram até 50%.
De maneira geral, a cobrança de coparticipação pode ser:
Se um exame custa R$ 200 e a coparticipação é de 30%, o consumidor pagará R$ 60 além da mensalidade.
Em alguns contratos, não há limite máximo mensal ou anual, o que pode levar o consumidor a gastar mais com coparticipação do que com a própria mensalidade. Por isso, é essencial verificar se o contrato prevê teto de coparticipação.
No plano de saúde coparticipativo é cobrado o valor da mensalidade MAIS o valor da coparticipação (que pode chegar a 30% do preço de medicamentos, por exemplo, como veremos a seguir).
Essa cobrança varia conforme a operadora, o contrato e o tipo de serviço.
Veja alguns exemplos comuns:
Ou seja, a cobrança da coparticipação pode pesar bastante, especialmente para quem realiza exames com frequência ou está em tratamento contínuo.
Por isso, muitos consumidores buscam saber quais exames são cobertos sem coparticipação e se é possível pedir reembolso da coparticipação.
Critério
Mensalidade
Pagamento por uso
Ideal para quem usa pouco
Ideal para uso frequente
Controle de gastos
Plano com coparticipação
Mais baixa
Sim
Sim
Não
Sim, se bem informado
Plano sem coparticipação
Mais alta
Não
Não necessariamente
Sim
Mais previsível
Foto: Freepik
Nos últimos anos, a Justiça tem validado a cobrança de coparticipação no plano de saúde a partir do 31º dia de internação psiquiátrica. Muitas vezes, essa cobrança chega aos 50%.
Lembre-se que a cobrança de coparticipação deve estar claramente definida em contrato com todos os seus valores, percentuais e limites.
Além disso, a coparticipação só é válida se estiver claramente detalhada no contrato e respeitar o princípio da razoabilidade, ou seja, não pode inviabilizar o tratamento.
Leia também: Problemas com plano de saúde: saiba quais são os principais e como solucioná-los!
A principal preocupação quando se fala em cobrança de coparticipação no plano de saúde é direcionada aos medicamentos de alto custo, como é o caso dos medicamentos imunobiológicos e oncológicos.
Algumas operadoras cobram coparticipação de até 30% sobre esses itens, o que pode significar milhares de reais em apenas um mês.
Exemplo: se um medicamento custa R$ 10 mil, o paciente pagaria R$ 3 mil de coparticipação. Isso pode ser considerado abusivo, especialmente se não houver teto contratual ou se comprometer a continuidade do tratamento.
Portanto, ao buscar um plano de saúde, é importante avaliar se existe cobrança de coparticipação relacionada ao uso de medicamentos. Isto porque, muitas vezes, o valor cobrado é muito alto e pode impossibilitar o pagamento pelo consumidor.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) chegou a estabelecer diretrizes para a coparticipação, com base na Resolução Normativa nº 433/2018.
No entanto, a norma foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e, posteriormente, revogada pela ANS.
A RN 433/2018 previa que:
Essas regras visavam proteger os consumidores de cobranças abusivas, especialmente nos planos empresariais com coparticipação, muito comuns hoje em dia. Porém, foram revogadas.
Há casos em que os tribunais limitaram judicialmente a cobrança de coparticipação.
Recentemente, um paciente levou seu processo ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) e conseguiu limitar a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade.
O resultado baseou-se no princípio jurídico que afirma que "o acessório não pode ser maior que a obrigação principal". Ou seja, o valor da coparticipação não pode superar o valor da mensalidade.
Esse julgamento abre precedentes para que outros consumidores contestem cobranças abusivas. Há casos de crianças com autismo e pacientes de quimioterapia, por exemplo, que enfrentaram valores exorbitantes de coparticipação.
Nem sempre é simples conseguir a limitação da coparticipação, mas há caminhos jurídicos viáveis.
Você pode:
Portanto, consumidores podem recorrer à Justiça para buscar que a coparticipação não seja maior que a mensalidade do plano.
Mesmo sem um advogado próximo, hoje é possível realizar consultas online e ingressar com processos eletrônicos, o que também facilita o acesso a profissionais especialistas na área.
Em alguns casos, é possível também solicitar reembolso da coparticipação, especialmente se a cobrança não estiver prevista no contrato ou for superior aos limites legais.
Assim, se você está enfrentando esse problema, buscar orientação jurídica especializada pode ser uma solução viável para lutar pelos seus direitos.
Depende do seu perfil. Veja algumas situações:
Uma dica importante é pedir à operadora a tabela de coparticipação completa antes de assinar o contrato - e guardar esse documento.
Não. Apesar de ser comum, nem todo plano empresarial adota o modelo de coparticipação. É importante verificar o contrato assinado entre a empresa e a operadora.
Não sem a sua concordância. Qualquer mudança precisa ser comunicada com antecedência e aceita pelo consumidor.
Não. A cobrança depende do que está previsto no contrato. Existem planos com coparticipação apenas para exames, outros só para consultas e alguns que não cobram para determinados procedimentos.
A ANS já tentou estabelecer limites, mas a regra foi revogada. Hoje, quem define os limites é o contrato, mas o Judiciário já consideradou abusiva cobrança de coparticipação que ultrapassa o valor da mensalidade.
Você tem direito a um extrato detalhado das cobranças. Se os valores estiverem muito altos ou não estiverem descritos no contrato, pode ser uma cobrança indevida.
Sim, principalmente se a cobrança não estiver prevista no contrato ou se ultrapassar os limites considerados razoáveis pela Justiça.
A maioria dos exames laboratoriais e de imagem gera coparticipação, como hemograma, raio-x, ultrassonografia e ressonância magnética - mas isso varia conforme o contrato.
Depende do contrato. Porém, em casos de urgência e emergência, cobranças muito altas podem ser contestadas na Justiça.
Sim, mas é importante verificar se haverá novo período de carência e se a nova mensalidade cabe no seu orçamento.
Você pode contestar diretamente com a operadora, registrar uma reclamação na ANS ou buscar apoio jurídico para reembolso ou limitação da cobrança.
É o limite máximo que a operadora pode cobrar do beneficiário em um determinado período (mensal ou anual). O objetivo é evitar que os custos com coparticipação ultrapassem a capacidade de pagamento do consumidor.
Na coparticipação, o beneficiário paga uma porcentagem ou valor fixo por cada procedimento. Na franquia, existe um valor mínimo que precisa ser atingido para começar a usar o plano - mais comum em contratos de planos de saúde individuais ou familiares.
Depende do perfil de uso. Se você ou seus dependentes utilizam serviços médicos com pouca frequência, o plano com coparticipação pode ser mais econômico. Mas se há necessidade constante de exames, consultas ou medicamentos, a cobrança pode pesar.
Na dúvida, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para entender as particularidades do seu contrato.
Sim, planos de saúde com coparticipação geralmente cobrem cirurgias, desde que previstas em contrato - planos exclusivamente ambulatoriais, por exemplo, não cobrem cirurgias que necessitam de internação.
A coparticipação pode ser aplicada em casos de cirurgia, variando entre um valor fixo ou um percentual (por exemplo, 30% do custo da cirurgia).
É importante verificar no contrato os detalhes sobre percentuais, tetos de coparticipação e eventuais limites. Em caso de cobranças abusivas, é possível contestá-las judicialmente.
Sim, internações estão cobertas por planos de saúde com coparticipação, conforme estipulado no contrato - o plano deve ter segmentação hospitalar.
A coparticipação pode ser cobrada, especialmente em internações prolongadas, como a partir do 31º dia em casos psiquiátricos, podendo chegar a 50% do custo.
Porém, é essencial que o contrato especifique os valores e limites. Além disso, se a cobrança comprometer o acesso ao tratamento, pode ser considerada abusiva e contestada.
Sim, partos (normal ou cesárea) são cobertos por planos de saúde com coparticipação, desde que o plano inclua cobertura obstétrica, conforme exigido pela ANS.
A coparticipação pode ser aplicada, geralmente, como um percentual ou valor fixo, dependendo do contrato. Exames pré-natais obrigatórios, como os mencionados na seção de exames sem coparticipação, costumam ter cobertura integral.
Consulte o contrato para confirmar os custos e, em caso de dúvidas, busque orientação jurídica.
Sim, a cirurgia bariátrica é coberta por planos de saúde com coparticipação, desde que atenda aos critérios da ANS, como índice de massa corporal (IMC) elevado e comorbidades documentadas (ex.: diabetes ou hipertensão).
A coparticipação pode ser cobrada, muitas vezes, como um percentual significativo do custo do procedimento. Portanto, é importante verificar no contrato os valores, tetos de coparticipação e condições para aprovação. Cobranças excessivas podem ser questionadas judicialmente, em caso de dúvidas, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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