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Coparticipação em plano de saúde é o valor que o beneficiário paga à operadora a cada procedimento realizado, somado à mensalidade. A Resolução CONSU nº 8/1998, norma que rege o tema, chama esse mecanismo de fator moderador e o define, no art. 3º, como a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora "referente a realização do procedimento".
Não existe teto de coparticipação fixado em percentual pela ANS. A norma proíbe que a cobrança caracterize financiamento integral do procedimento ou fator restritor severo ao acesso, sem estabelecer número. Os dois limites numéricos em vigor vieram do Superior Tribunal de Justiça, em julho de 2024: a coparticipação cobrada no mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade, e o percentual não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador.
Em internação hospitalar a regra é outra e vale a pena guardá-la desde já: a cobrança em percentual sobre o custo do evento é vedada, com exceção da internação psiquiátrica.
*Conteúdo atualizado em 12 de agosto de 2026.*
A cobrança de coparticipação avançou rápido nos planos de saúde empresariais.
De acordo com a Pesquisa de Benefícios de Saúde e Bem-Estar 2024, feita pela corretora Pipo Saúde com 800 mil trabalhadores de 536 empresas, houve um aumento no número de empresas que adotam o plano de saúde empresarial com coparticipação, indo de 52% em 2023 para 65% em 2024.
A mesma pesquisa, conduzida com a MIT Sloan Management Review Brasil em 17 segmentos, mostra que a adoção chega a 77% nas empresas com mais de 500 colaboradores, e que a parcela da mensalidade paga pelo próprio colaborador subiu de 40% para 55%.
A economia aparece na mensalidade paga pela empresa e reaparece na fatura do beneficiário. O que decide se a conta fecha são três pontos: como a cobrança é calculada, até onde ela pode ir e em quais situações a norma proíbe cobrar.
Neste artigo, você vai entender:
A coparticipação é o valor pago pelo consumidor além da mensalidade do plano, referente à utilização dos serviços de saúde. Funciona como um “divisor de custos”: o beneficiário arca com parte das despesas de consultas, exames e procedimentos.
A Lei 9.656/98 admite o mecanismo e impõe uma condição de forma: o art. 16, VIII exige que o contrato indique com clareza a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. Cobrança que não esteja ali não tem base contratual.
Coparticipação e franquia não são a mesma coisa, embora apareçam juntas nos contratos. Pela definição da CONSU 8/1998, franquia é o valor estabelecido em contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, enquanto a coparticipação é a parte paga pelo consumidor a cada procedimento realizado. Na franquia, o beneficiário paga a conta inteira até certo ponto; na coparticipação, divide cada conta.
Essa modalidade é comum em planos empresariais com coparticipação, pois permite à empresa oferecer assistência médica com custo mensal menor. No entanto, para o trabalhador, esse modelo pode gerar cobranças inesperadas.
No plano de saúde coparticipativo, a cobrança é legal desde que esteja claramente definida no contrato, com regras claras sobre percentuais, valores e teto mensal ou anual.
Além disso, o valor cobrado como coparticipação não deve impedir que o consumidor utilize o serviço contratado.
Essa última frase tem base normativa direta. O art. 2º, VII da CONSU 8/1998 veda coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. É o critério que substitui, hoje, um teto em número.
A lógica de funcionamento de um contrato de plano de saúde, do que entra na mensalidade ao que é cobrado por uso, está detalhada em como funciona um plano de saúde.
Nos planos com coparticipação, o beneficiário paga a mensalidade e um valor adicional toda vez que utiliza um serviço médico.
Na maior parte dos casos, a coparticipação é de 30% sobre o valor do atendimento médico, mas há situações em que as operadoras cobram até 50%, percentual que o STJ passou a tratar como o limite máximo admissível, e não como faixa livre de negociação.
De maneira geral, a cobrança de coparticipação pode ser:
Se um exame custa R$ 200 e a coparticipação é de 30%, o consumidor pagará R$ 60 além da mensalidade.
Em alguns contratos, não há limite máximo mensal ou anual, o que pode levar o consumidor a gastar mais com coparticipação do que com a própria mensalidade. Por isso, vale verificar se o contrato prevê teto de coparticipação.
A ausência de teto no contrato, porém, não significa ausência de limite. Foi exatamente essa situação, a coparticipação superando a mensalidade, que o STJ julgou em 2024.
No plano de saúde coparticipativo é cobrado o valor da mensalidade MAIS o valor da coparticipação (que pode chegar a 30% do preço de medicamentos, por exemplo, como veremos a seguir).
Essa cobrança varia conforme a operadora, o contrato e o tipo de serviço.
Veja alguns exemplos comuns:
Ou seja, a cobrança da coparticipação pode pesar bastante, especialmente para quem realiza exames com frequência ou está em tratamento contínuo.
Por isso, muitos consumidores buscam saber quais exames são cobertos sem coparticipação e se é possível pedir reembolso da coparticipação.
Não há teto percentual fixado em norma pela ANS. O que existe são três camadas de limite, com origens diferentes: as vedações da CONSU 8/1998, os dois tetos fixados pelo STJ em 2024 e a regra específica da internação psiquiátrica.
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Limite |
O que estabelece |
Origem |
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Teto mensal |
O total de coparticipação cobrado no mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade do plano |
STJ, 3ª Turma, julho de 2024 |
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Teto por procedimento |
O percentual cobrado não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador |
STJ, 3ª Turma, julho de 2024 |
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Internação em geral |
Cobrança em percentual por evento é vedada. Só é admitido valor prefixado, sem indexação por procedimento ou patologia |
CONSU 8/1998, art. 2º, VIII e art. 4º, VII |
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Internação psiquiátrica |
Fator moderador só a partir do 31º dia de internação no ano, limitado a 50% do valor contratado entre operadora e prestador |
RN 465/2021, art. 19, II |
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Limite genérico |
A cobrança não pode caracterizar financiamento integral do procedimento nem fator restritor severo ao acesso |
CONSU 8/1998, art. 2º, VII |
A Resolução CONSU nº 8/1998 é a norma que disciplina os mecanismos de regulação nos planos de saúde. Ela não fixa percentual máximo, mas lista o que a operadora não pode fazer:
A resolução ainda garante ao consumidor o direito de receber laudo circunstanciado sobre a aplicação dos mecanismos de regulação, sempre que solicitar (art. 4º, III). É o documento que sustenta a contestação de uma cobrança.
Em julho de 2024, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça fixou dois limites para a coparticipação, que passaram a ser a principal referência numérica do tema:
A decisão também reforça que o percentual e as condições de cobrança precisam constar do contrato e que a cobrança não pode configurar prática abusiva. A leitura da decisão está registrada por Mattos Filho, pela Migalhas e pelo Espaço Vital.
A regulamentação do tema está em revisão. Na Câmara Técnica de Mecanismos Financeiros de Regulação de março de 2026, a ANS registrou que hoje "não há limite financeiro definido de forma objetiva" e apresentou propostas em discussão: limite de 30% do valor do procedimento, limite mensal de 30% da mensalidade, limite anual equivalente a 3,6 mensalidades e uma lista de procedimentos isentos de fator moderador.
São propostas, não regra em vigor. A Consulta Pública nº 145 foi suspensa por ação judicial de entidade do setor, e a agência abriu a Consulta Pública nº 159 para retomar a discussão.
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Critério |
Plano com coparticipação |
Plano sem coparticipação |
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Mensalidade |
Mais baixa |
Mais alta |
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Pagamento por uso |
Sim |
Não |
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Ideal para quem usa pouco |
Sim |
Não necessariamente |
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Ideal para uso frequente |
Não |
Sim |
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Controle de gastos |
Sim, se bem informado |
Mais previsível |
Foto: Freepik
Em internação hospitalar, a coparticipação é admitida apenas em valor fixo previamente definido. A cobrança em percentual sobre o custo do evento é vedada, com uma única exceção, que é a internação psiquiátrica.
A regra está no art. 2º, VIII da CONSU 8/1998, que proíbe "estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental". O art. 4º, VII completa: quando a operadora opta por fator moderador em internação, os valores precisam ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos ou por patologias.
Na prática, isso significa que o contrato pode prever, por exemplo, um valor fixo por internação, e não pode prever "30% do custo da cirurgia" nem um percentual que varie conforme o procedimento realizado ou a doença que motivou a internação.
Não é uma discussão teórica. Ao analisar produtos no processo de ressarcimento ao SUS entre 2021 e 2025, a ANS identificou 278 produtos com cobrança em percentual para internação, 176 com cobrança por dia de internação, 82 com coparticipação indexada aos procedimentos realizados durante a internação e 67 com coparticipação variável conforme o custo da internação, conforme o levantamento apresentado na Câmara Técnica de Mecanismos Financeiros de Regulação de março de 2026.
Nos últimos anos, a Justiça tem validado a cobrança de coparticipação no plano de saúde a partir do 31º dia de internação psiquiátrica. Muitas vezes, essa cobrança chega aos 50%, que é justamente o teto previsto na norma.
A regra vigente está no art. 19, II da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com dois termos que precisam constar do contrato: só há fator moderador quando ultrapassados trinta dias de internação, contínuos ou não, a cada ano de contrato; e a coparticipação fica limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviços de saúde.
Os trinta dias vêm da Resolução CONSU nº 11/1998, que obriga o custeio integral de pelo menos 30 dias de internação por ano em hospital psiquiátrico para quem está em situação de crise, e de 15 dias por ano para internações por intoxicação ou abstinência decorrentes de dependência química.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no Tema 1.032, julgado pela 2ª Seção em dezembro de 2020 (REsp 1.755.866 e REsp 1.809.486, relator ministro Marco Buzzi): a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, em internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos, não é considerada abusiva. O que se discute, caso a caso, é a clareza da cláusula e o efeito da cobrança sobre a continuidade do tratamento, tema detalhado em coparticipação em internação psiquiátrica.
Lembre-se que a cobrança de coparticipação deve estar claramente definida em contrato com todos os seus valores, percentuais e limites.
Além disso, a coparticipação só é válida se estiver claramente detalhada no contrato e respeitar o princípio da razoabilidade, ou seja, não pode inviabilizar o tratamento.
Cobrança de coparticipação acima do contratado entra na lista dos problemas mais comuns com plano de saúde, ao lado de negativa de cobertura e de reajuste contestado.
A principal preocupação quando se fala em cobrança de coparticipação no plano de saúde é direcionada aos medicamentos de alto custo, como é o caso dos medicamentos imunobiológicos e oncológicos.
Algumas operadoras cobram coparticipação de até 30% sobre esses itens, o que pode significar milhares de reais em apenas um mês.
Exemplo: se um medicamento custa R$ 10 mil, o paciente pagaria R$ 3 mil de coparticipação. Isso pode ser considerado abusivo, especialmente se não houver teto contratual ou se comprometer a continuidade do tratamento.
Há um argumento anterior ao da abusividade, e ele é normativo. Pela definição da CONSU 8/1998, a coparticipação incide sobre a realização do procedimento, não sobre os insumos usados nele. Na leitura da própria ANS, apresentada na Câmara Técnica de Mecanismos Financeiros de Regulação de março de 2026, não pode haver cobrança de fator moderador sobre medicamentos e sobre órteses, próteses e materiais especiais (OPME): a cobrança deve recair sobre o procedimento, independentemente dos materiais e medicamentos utilizados nele.
A distinção muda o eixo da discussão. Em vez de argumentar apenas que R$ 3 mil por mês é desproporcional, o beneficiário pode questionar a base de cálculo: se a coparticipação incide sobre o procedimento, o valor do medicamento aplicado durante ele não deveria entrar na conta.
Portanto, ao buscar um plano de saúde, é importante avaliar se existe cobrança de coparticipação relacionada ao uso de medicamentos. Isto porque, muitas vezes, o valor cobrado é muito alto e pode impossibilitar o pagamento pelo consumidor.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) chegou a estabelecer diretrizes para a coparticipação, com base na Resolução Normativa nº 433/2018.
No entanto, a norma foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e, posteriormente, revogada pela ANS.
A suspensão veio em 16 de junho de 2018, por decisão do presidente do STF na ADPF 532, ajuizada pelo Conselho Federal da OAB. A revogação veio pela RN 434/2018, publicada no Diário Oficial em 4 de setembro de 2018. A RN 433 foi revogada antes de entrar em vigor, de modo que suas regras nunca chegaram a valer.
A RN 433/2018 previa que:
A formulação de que "o acessório não pode ser maior que a obrigação principal" não vem dessa resolução. É o fundamento adotado pelo STJ, tratado no tópico seguinte. O conteúdo da RN 433 acima está registrado em documento da própria ANS, de março de 2026.
Essas regras visavam proteger os consumidores de cobranças abusivas, especialmente nos planos empresariais com coparticipação, muito comuns hoje em dia. Porém, foram revogadas.
Com a revogação, voltou a valer a CONSU 8/1998, que é de 1998 e não traz limite em número. É essa lacuna que a ANS reconhece hoje e tenta preencher, e é ela que explica por que os limites em vigor vieram do Judiciário, e não da agência.
Há casos em que os tribunais limitaram judicialmente a cobrança de coparticipação.
Em julho de 2024, ao julgar o caso de um beneficiário, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) limitou a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade, conforme registraram Migalhas e Espaço Vital.
O resultado baseou-se no princípio jurídico que afirma que "o acessório não pode ser maior que a obrigação principal". Ou seja, o valor da coparticipação não pode superar o valor da mensalidade.
A mesma decisão fixou um segundo limite, que costuma passar despercebido e é o mais útil no dia a dia: o percentual de coparticipação não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o prestador de serviço. Os 50% que algumas operadoras praticam não são um patamar de mercado, são o teto.
O julgamento não tem efeito vinculante, mas serve de fundamento para que outros beneficiários contestem cobranças em situação semelhante. Há casos de crianças com autismo e pacientes de quimioterapia, por exemplo, que enfrentaram coparticipação muito acima do valor da mensalidade.
Nem sempre é simples conseguir a limitação da coparticipação, mas há caminhos jurídicos viáveis.
O primeiro passo é documental: reunir o contrato, o extrato detalhado das cobranças e as faturas do período. Reunidos os documentos, os caminhos disponíveis são:
Portanto, consumidores podem recorrer à Justiça para buscar que a coparticipação não seja maior que a mensalidade do plano.
Em alguns casos, é possível também solicitar reembolso da coparticipação, especialmente se a cobrança não estiver prevista no contrato ou for superior aos limites legais.
A CONSU 8/1998 assegura ao consumidor o direito de pedir à operadora o laudo circunstanciado sobre a aplicação dos mecanismos de regulação, além de toda a documentação relativa a impasses surgidos no curso do contrato. É esse conjunto que sustenta tanto a reclamação administrativa quanto a discussão judicial.
Depende do seu perfil. Veja algumas situações:
Uma dica importante é pedir à operadora a tabela de coparticipação completa antes de assinar o contrato, e guardar esse documento.
O pedido tem respaldo normativo: o art. 4º, I da CONSU 8/1998 obriga a operadora a informar, de forma clara e prévia, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições para sua utilização, no material publicitário, no contrato e no indicador de serviços da rede.
Não sem a sua concordância. Qualquer mudança precisa ser comunicada com antecedência e aceita pelo consumidor. O art. 16, VIII da Lei 9.656/98 exige que a franquia, os limites financeiros e o percentual de coparticipação constem do contrato com clareza.
Não. A cobrança depende do que está previsto no contrato. Existem planos com coparticipação apenas para exames, outros só para consultas e alguns que não cobram para determinados procedimentos.
A ANS tentou fixar limites em número pela RN 433/2018, revogada antes de entrar em vigor. Em julho de 2024, o STJ fixou dois: a coparticipação cobrada no mês não pode ultrapassar o valor da mensalidade, e o percentual não pode exceder 50% do valor contratado entre operadora e prestador. Além disso, a CONSU 8/1998 proíbe cobrança que caracterize financiamento integral do procedimento ou fator restritor severo ao acesso.
Você tem direito a um extrato detalhado das cobranças. Se os valores estiverem muito altos ou não estiverem descritos no contrato, pode ser uma cobrança indevida. Três sinais objetivos ajudam: a soma do mês superar a mensalidade, o percentual passar de 50% do valor do procedimento, e a cobrança em internação vir em percentual em vez de valor fixo.
Sim, principalmente se a cobrança não estiver prevista no contrato ou se ultrapassar os limites considerados razoáveis pela Justiça.
A maioria dos exames laboratoriais e de imagem gera coparticipação, como hemograma, raio-x, ultrassonografia e ressonância magnética - mas isso varia conforme o contrato.
Depende do contrato, e a forma da cobrança é limitada. Em internação, inclusive de urgência, a CONSU 8/1998 veda fator moderador em percentual por evento, com exceção da saúde mental. É admitido valor fixo prefixado, desde que previsto em contrato e desde que não restrinja o acesso ao atendimento.
Sim, mas é importante verificar se haverá novo período de carência e se a nova mensalidade cabe no seu orçamento. A troca sem cumprir novas carências é possível pela portabilidade de carências, quando cumpridos os requisitos da ANS.
Você pode contestar diretamente com a operadora, registrar uma reclamação na ANS ou discutir a cobrança judicialmente. Antes disso, vale solicitar o laudo circunstanciado previsto no art. 4º, III da CONSU 8/1998.
É o limite máximo que a operadora pode cobrar do beneficiário em um determinado período (mensal ou anual). O objetivo é evitar que os custos com coparticipação ultrapassem a capacidade de pagamento do consumidor. Não há teto fixado pela ANS em percentual. O teto mensal reconhecido hoje é o valor da mensalidade, definido pelo STJ em julho de 2024.
Na coparticipação, o beneficiário paga uma porcentagem ou um valor fixo por cada procedimento realizado. Na franquia, existe um valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, ou seja, o beneficiário arca sozinho com as despesas até atingir esse patamar. As duas definições estão no art. 3º da CONSU 8/1998.
Depende do perfil de uso. Se você ou seus dependentes utilizam serviços médicos com pouca frequência, o plano com coparticipação pode ser mais econômico. Mas se há necessidade constante de exames, consultas ou medicamentos, a cobrança pode pesar.
A comparação fica mais concreta quando o beneficiário estima o número de consultas e exames que costuma fazer por ano e multiplica pelo valor de coparticipação previsto na tabela do contrato.
Sim, planos de saúde com coparticipação geralmente cobrem cirurgias, desde que previstas em contrato. Planos exclusivamente ambulatoriais, por exemplo, não cobrem cirurgias que necessitam de internação.
A forma da cobrança depende de onde a cirurgia acontece. Em procedimento ambulatorial, a coparticipação pode ser valor fixo ou percentual. Em cirurgia que exige internação, a CONSU 8/1998 veda o percentual por evento: só é admitido valor prefixado, sem indexação ao procedimento realizado.
É importante verificar no contrato os detalhes sobre percentuais, tetos de coparticipação e eventuais limites. Em caso de cobranças abusivas, é possível contestá-las judicialmente.
Sim, internações estão cobertas por planos de saúde com coparticipação, conforme estipulado no contrato. O plano deve ter segmentação hospitalar.
A forma da cobrança é limitada por norma. Em internação, a CONSU 8/1998 veda fator moderador em percentual por evento, com exceção da saúde mental, e exige valores prefixados quando há cobrança. A única hipótese em que o percentual é admitido é a internação psiquiátrica, a partir do 31º dia de internação no ano e limitada a 50% do valor contratado entre operadora e prestador, conforme o art. 19, II da RN 465/2021.
Porém, é essencial que o contrato especifique os valores e limites. Além disso, se a cobrança comprometer o acesso ao tratamento, pode ser considerada abusiva e contestada.
Sim, partos (normal ou cesárea) são cobertos por planos de saúde com coparticipação, desde que o plano inclua cobertura obstétrica, conforme exigido pela ANS.
Como o parto envolve internação, vale a mesma regra: a cobrança percentual por evento é vedada e só se admite valor prefixado previsto em contrato. Exames pré-natais obrigatórios, como os mencionados na seção de exames sem coparticipação, costumam ter cobertura integral.
O contrato precisa discriminar os valores, por exigência do art. 16, VIII da Lei 9.656/98.
Sim, a cirurgia bariátrica é coberta por planos de saúde com coparticipação, desde que atenda aos critérios da ANS, como índice de massa corporal (IMC) elevado e comorbidades documentadas (ex.: diabetes ou hipertensão).
Como a bariátrica exige internação, a cobrança em percentual sobre o custo do procedimento é vedada pela CONSU 8/1998, e só é admitido valor prefixado previsto em contrato. Cobranças fora desses termos podem ser questionadas administrativamente na ANS ou judicialmente.
Não. O art. 30, § 6º da Lei 9.656/98 estabelece que, nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, a coparticipação usada como fator de moderação não é considerada contribuição. O STJ confirmou o entendimento no Tema 989 (REsp 1.680.318, 2ª Seção, 2018): quem só pagava coparticipação não adquire o direito de permanência previsto nos arts. 30 e 31 da lei. O tema é tratado em detalhe em plano de saúde após a demissão.
Não. O art. 2º, IV da CONSU 8/1998 veda estabelecer mecanismos de regulação diferenciados por usuário, faixa etária, grau de parentesco ou qualquer outra estratificação dentro de um mesmo plano. A tabela de coparticipação precisa ser a mesma para todos os beneficiários daquele contrato.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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