Cobertura de exames genéticos pelo plano de saúde

Cobertura de exames genéticos pelo plano de saúde

 

As doenças genéticas são causadas por erros, danos ou distúrbios no material genético e as causam podem variar entre infecções, má alimentação, radicação, entre outras. Por essa razão, a cobertura de exames genéticos pelo plano de saúde é essencial, pois essas análises genéticas feitas em laboratórios são capazes de indicar maior risco de doença, de diagnosticar patologias e auxiliar na definição do tratamento mais adequado.

 

No entanto, a cobertura de importantes testes voltados para a investigação de doenças genéticas é frequentemente negada pelos planos de saúde, mesmo quando o segurado possui indicação médica. Nesses casos, é possível recorrer da decisão? Para falar sobre o assunto, a equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde preparou um artigo contendo informações importantes como:

 

  • É possível exigir a cobertura de exames genéticos pelo plano de saúde?
  • Quais são os exames genéticos devem ser cobertos pelos planos de saúde?
  • Em quais situações os planos de saúde são obrigados a cobrir testes genéticos?

 

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Além do diagnóstico e acompanhamento das doenças genéticas, os testes genéticos também auxiliam no diagnóstico e no tratamento de doenças hereditárias, que são “herdadas” entre indivíduos da mesma família.

 

Em relação aos exames genéticos, a lista engloba painéis genéticos para eliminar o risco de doenças futuras, testes que confirmam a suspeita de doenças genéticas existentes, testes que estimam os riscos de transmitir doenças genéticas hereditárias e outros tantos exames diferentes. Veja alguns dos testes genéticos que podem ser indicados pelo médico:

 

  • Exame Foundation One;
  • Exame farmacogenético;
  • Exame genético Oncotype;
  • Exame genético de exoma;
  • Exame genético Symphony;
  • Exame genético Mamaprint.

 

Para os usuários dos serviços de saúde suplementar que buscam realizar esses e outros testes genéticos, a ausência de muitos desses exames do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é uma das principais justificativas para a negativa de cobertura de exames genéticos pelo plano de saúde. O rol da ANS é uma lista de medicamentos, exames e tratamentos que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

 

O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, lembra que essa lista engloba uma cobertura mínima de serviços.

 

Ou seja: a simples ausência do medicamento, do exame genético, da cirurgia ou de qualquer outro tipo de tratamento do rol não é justificativa para a negativa do plano. De modo geral, a regra é que todos os serviços de saúde que possuem registro e autorização de uso na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) devem ser, obrigatoriamente, cobertos pelos planos de saúde.

 

Mas, se mesmo assim houver a negativa de cobertura de exames genéticos pelos planos de saúde, o que deve ser feito? Para reverter a decisão dos planos de saúde, é essencial que você procure um advogado especialista em plano de saúde e liminares.

 

Como exigir a cobertura de exames genéticos pelo plano de saúde?

O exame genético conhecido como oncotype, por exemplo, é indicado para pacientes que possuem um longo histórico de câncer de mama na família e, por recomendação médica, devem realizar a testagem para averiguar precocemente as chances de desenvolver a doença no futuro e, dessa forma, realizar tratamentos com o objetivo de reduzir essa possibilidade, como é caso da retirada preventiva das mamas.

 

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, destaca que “muita gente acha que o plano de saúde só está obrigado a cobrir tratamento para doenças”. O especialista alerta que esse pensamento não é correto: “a lei dos planos de saúde garante, por exemplo, que os pacientes possam realizar exames preventivos e que eles possam, inclusive, fazer investigações clínicas para elucidação diagnóstica”, afirma.

 

Para que seja possível exigir judicialmente a cobertura de exames genéticos pelo plano de saúde, sejam eles preventivos ou diagnósticos, é fundamental que o paciente solicite a um médico de confiança relatório clínico detalhado, onde o profissional deve explicar o caso e a necessidade do exame genético. É importante que o laudo inclua a urgência do paciente em realizar o exame, especialmente em casos onde o teste genético é indicado para o diagnóstico da doença.

 

Em posse do laudo clínico do paciente, o advogado especialista em ações contra planos de saúde pode dar início ao processo judicial com um pedido de liminar, que também pode ser chamada de tutela de urgência, uma decisão provisória que tem o objetivo de garantir que o paciente realize o exame o quanto antes, mesmo que ainda no início da ação. 

 

O advogado Elton Fernandes alerta que a liminar não encerra o processo. Clique no link abaixo e saiba mais sobre a importância da tutela de urgência em um processo judicial contra planos de saúde e entenda o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

 

 

Os planos de saúde podem punir segurados que entram na Justiça?

O medo de uma possível punição da parte dos planos de saúde é uma das principais razões para que os clientes deixem de lutar por seus direitos. Apesar de compreensível, é necessário alertar que esse pensamento não condiz com a realidade. O advogado Elton Fernandes afirma que nunca presenciou nenhum tipo de represália da parte dos planos de saúde contra os segurados.

 

A equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações contra planos de saúde, SUS, seguros e processos sobre erros médicos e odontológicos e casos de reajuste abusivo no plano de saúde. Caso você esteja buscando cobertura para exames genéticos pelo plano de saúde, entre em contato conosco.

 

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o exame prescrito.

 

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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