PET-CT com PSMA: plano de saúde é condenado a cobrir exame

PET-CT com PSMA: plano de saúde é condenado a cobrir exame

PET-CT com PSMA para câncer de próstata - Conheça seu direito com o professor e advogado Elton Fernandes

 

É dever do convênio MÉDICO disponibilizar a realização de todos os exames necessários ao correto diagnóstico do quadro do paciente, bem como o tratamento médico, nos exatos termos prescritos pelos médicos que acompanham o paciente, em especial o exame de PET-SCAN com Psma também conhecido como PET-CT com PSMA para o tratamento do câncer de próstata.

 

O exame de PET-SCAN com PSMA ou PET-CT com PSMA (é o mesmo exame, só tem variação de nome sendo mais comum chamar de PET-CT com PSMA) é um exame preciso, que auxilia o médico a definir a conduta de tratamento para o câncer de próstata e muitas vezes é realizado mais de uma vez ao longo do tratamento.

 

Neste artigo preparado pelo professor e advogado Elton Fernandes você entenderá que quando o exame está associado ao tratamento de doença coberta pelo contrato, não há justificativa para que o convênio não autorize a sua realização e é ilegal a recusa do PET-CT com PSMA pelo plano de saúde.

 

Quando custa o exame de PET-CT com PSMA se eu for realizar particular?

Em 2022 os custos do PET com PSMA na cidade de São Paulo giraram em torno de R$3.800,00 a R$5.000,00 em média, a depender do hospital que será feito o exame e dos cuidados que precisam ser adotados com o paciente.

 

Uma ação judicial para liberar o exame de PET-CT com PSMA não vai acabar me custando quase a mesma coisa?

Não, em hipótese alguma. A ação judicial mesmo envolvendo todo o custo vai sair mais barato e tem uma vantagem: se você liberar o exame pelo plano de saúde, mesmo que precise refazer o exame de PET-CT com PSMA não precisará mais se preocupar com isto, pois estará para sempre autorizado. Como o PET CT com PSMA é um exame recorrente para pacientes portadores de câncer de próstata, por exemplo, pode ser interessante entrar com ação até por isto.

 

Se eu pagar o exame de PET-CT com PSMA posso conseguir reembolso pelo plano de saúde?

Entrando com ação judicial, sim, pode conseguir. O problema de você ficar pagando o exame e ficar entrando com ação para ser ressarcido é que ele nunca estará autorizado pelo plano. Ou seja, você paga e busca na Justiça o ressarcimento, mas ele continuará sem ser autorizado para os próximos. Portanto, o ideal talvez seja conversar com um advogado experiente como o professor e advogado Elton Fernandes a fim de saber se já não é possível fazer isto de uma vez ou como cuidar do caso.

 

Posso requerer o reembolso do exame de PET-CT com PSMA pago desde quando?

Se você pagou exame nos últimos 10 anos você tem toda chance de obter o reeembolso pelo plano de saúde desde que entre com ação judicial cobrando os custos do PET-CT com PSMA.

 

Por que o plano de saúde é obrigado a custear o exame de PET-CT com PSMA?

O professor e advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes frisa que a operadora do plano de saúde não pode negar ao paciente, portador de grave doença e com risco de morte, a realização do pretendido exame determinado por médico de sua confiança. Pensar o contrário é colocar o paciente em desvantagem, retirando dele a chance de cura ou tratamento de sua patologia. Se o plano de saúde cobre "exames essenciais para elucidação diagnóstica", muito mais então deverá cobrir o exame de PET-CT com PSMA que tem exatamente esta função.

 

Mas o que o plano de saúde costuma alegar para negar o exame de PET-CT com PSMA?

Na maioria dos casos, os planos de saúde alegam que o procedimento está fora do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Porém, é importante salientar que o rol da ANS é uma lista de procedimentos, uma simples tabela que dá conta apenas do mínimo daquilo que deve ser coberto pelo plano de saúde, não da sua totalidade.

Ou seja, as diretrizes da Agência Nacional de Saúde (ANS) são meras recomendações e uma referência mínima acerca dos procedimentos que devem ser custeados. Por esse motivo, mesmo que a prescrição médica não atenda à Diretriz de Utilização da ANS, o paciente possui direito ao tratamento e deve insistir em seu direito.

O professor e advogado Elton Fernandes explica que nenhum plano de saúde pode contrariar uma lei e sempre que que o contrato ou o rol da ANS contrariarem a lei, neste caso valerá a lei e não valerá o rol da ANS.

 

Existe jurisprudência sobre o fornecimento do PET-CT com PSMA pelo plano de saúde?

Sim, muita e contra centenas de operadoras de saúde como Unimed, Bradesco, Sul América, Assim, APS, Cassi, Cabesp, Amil, Notredame, Intermédica, Hap Vida, Allianz, Porto Seguro, Marítima Sompo, São Francisco Saúde, Santa Casa, São Cristóvão, Prevent Senior e outros tantos, sendo estes os mais comuns. Qualquer plano de saúde tem obrigação de fornecer o exame.

 

A Justiça entende que a negativa de autorização do exame PET-CT com PSMA para detecção mais precisa de câncer é abusiva, por ofender a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. Acompanhe estas decisões judiciais: 

 

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO - Autor diagnosticado com neoplasia maligna da próstata – Indicação médica para realização de exame "PET-PSMA" para avaliação da extensão da doença – Recusa de cobertura – Alegação de inexistência de cobertura contratual por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS – Recusa indevida – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de plano de saúde – Aplicação da Súmula 96 e 102 do TJ/SP - Dano morais incontestes ante a negativa injustificada e abusiva – Recusa da cobertura ao exame em momento delicado da vida do usuário do plano de saúde acometido de doença grave - Sentença mantida integralmente - RECURSO DESPROVIDO.

 

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Preliminar de falta de impugnação específica à sentença afastada. Restam expressos, nas razões de apelação, os motivos pelos quais a ré defende a reforma da sentença, havendo fundamentação de fato e de direito, nos termos do art. 1.010, II, do CPC. Recusa da apelante em custear o exame "PET CT COM PSMA", sob a alegação de que ele não se enquadra nas diretrizes da ANS, além de não se sujeitar a relação existente entre as partes ao Código de Defesa do Consumidor. Abusividade. Prevalece a indicação feita pelo médico responsável pelo paciente. Incidência das Súmulas n.º 96 e 102 deste TJSP. Relação de consumo, ademais, configurada, uma vez que o apelado é destinatário final do produto (plano de saúde) objeto da lide. Não altera a natureza da relação existente entre as partes o fato de ser a recorrente fundação, tampouco a característica de autogestão do plano. Precedentes deste Tribunal. Aplicação das regras de coparticipação previstas no plano em caso de manutenção da obrigação. Matéria de defesa não deduzida na origem. Recurso não conhecido nesse ponto.

 

Observamos, a partir dessas decisões que a intromissão do plano de saúde na prescrição médica é mal vista pela Justiça, pois cabe somente ao médico que acompanha o paciente decidir qual é a melhor forma para tratar a sua doença, essa decisão nunca caberá aos planos de saúde.

 

Como saber se meu plano de saúde cobre o PET-CT com PSMA?

Bem, se seu contrato tem a segmentação Ambulatorial, ou seja, se você tem direito a consultas e exames pelo plano de saúde, então você tem direito ao exame de PET-CT com PSMA. Mas lembre-se que os planos costumam dizer que a ANS não incluiu na tabela (no rol da ANS) e eles não cobrem, o que deverá ser combatido com ação judicial. Não faz diferença se você possui um plano básico, executivo, individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão.

 

Adianta eu reclamar na ANS contra meu plano de saúde por não cobertura do PET-CT com PSMA?

Não, neste caso específico é perda de tempo, pois quem criou esta confusão foi a própria ANS. Se eles criaram a regra isentando os planos de saúde de pagar o exame, apenas a Justiça poderá corrigir este erro, infelizmente. Não tem problema algum você reclamar, nem apelar à Ouvidoria, mas a prática mostra que é perda de tempo.

 

Posso sofrer algum tipo de retaliação do plano de saúde caso entre com o processo de PET-CT com PSMA?

Não. Nenhum. O consumidor não deve ter qualquer receio de processar o plano de saúde, pois todos os anos milhares de pessoas fazem a mesma coisa e não consta que qualquer delas tenha sido perseguida.

 

"Na prática os planos de saúde passam até a respeitar mais, pois sabem que se agirem contra o consumidor vão sofrer mais um processo", lembra o advogado Elton Fernandes, especialista na área da saúde e também professor de Direito.

 

Quanto tempo demora para conseguir uma liminar para liberar o PET-CT com PSMA?

Pode ser rápido. A pessoa que entrar na Justiça pode requerer uma tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. Obtendo a liminar da Justiça, que nada mais é do que uma decisão provisória, a pessoa já pode realizar o exame. Normalmente as decisões em liminar são concedidas em 48 horas, mais ou menos.

 

E se eu pagar para ressarcir o exame, quanto tempo demora para conseguir o reembolso do PET-CT com PSMA?

Isto pode levar bem mais tempo, provavelmente meses, quem sabe até mais de um ano. Precisa entender algumas particularidades no caso.

 

O escritório atua em quais Estados? Onde é a sede? Como funciona para saber mais sobre ação judicial visando a liberação do PET-CT com PSMA?

Nós atendemos na Avenida Paulista, na cidade de São Paulo, além de atender on-line em todo Brasil, pois atualmente o processo é eletrônico e não costuma haver sequer audiência em ações do tipo. O escritório do professor e advogado Elton Fernandes possui uma vasta rede de advogados em quase todo Brasil que pode ajudar a buscar esse seu direito de forma rápida e segura.

 

Como saber mais sobre a qualificação do escritório?

Nós trabalhamos exclusivamente com Saúde e basta clicar aqui para conhecer um pouco mais sobre o professor e advogado Elton Fernandes e sua equipe.

Somos um escritório especializado exclusivamente na área do Direito da Saúde com mais de 7.000 ações elaboradas em todo país. Atendemos presencial e on-line pessoas de todo o Brasil, elaborando processos eletrônicos, despachando e realizando audiências com o juiz de forma on-line.

Como faço para entrar em contato com o escritório de Advocacia Elton Fernandes?

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected].

Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de WhatsApp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

Entre em contato com o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e agende uma assessoria jurídica online e presencial para casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

 

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