PET/CT com PSMA-68Ga: plano de saúde é condenado a cobrir exame

PET/CT com PSMA-68Ga: plano de saúde é condenado a cobrir exame

A cobertura do exame PET/CT com PSMA-68Ga pelo plano de saúde pode ser obtida judicialmente, inclusive via liminar, mediante indicação médica.

 

O exame conhecido como PET/CT com PSMA-68Ga é uma revolucionária técnica de diagnóstico por imagem que além de mostrar imagens da anatomia do corpo humano, avalia alterações metabólicas do organismo.

 

No entanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar não prevê a obrigatoriedade de cobertura do PET/CT com PSMA-68Ga pelo plano de saúde. Sendo assim, muitos pacientes com indicação médica têm recusada a solicitação de custeio do exame.

 

RESUMO DA NOTÍCIA:

  1. O que é o exame de PET/CT com PSMA-68Ga?
  2. A ANS prevê a cobertura do exame PET/CT com PSMA pelo plano de saúde?
  3. Qual o posicionamento da Justiça sobre a negativa dos planos de saúde?
  4. Como é possível obter a cobertura da PET/CT com PSMA pelo plano de saúde?

 

Embora os convênios neguem a cobertura do exame, Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, afirma que é o custeio do exame pela operadora é direito de todo paciente e que é plenamente possível obter a cobertura na Justiça

 

O que é PET/CT com PSMA-68Ga?

O exame PET/CT une a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a tomografia computadorizada (CT) que se mostra bastante eficaz na detecção de cânceres, doenças do coração e problemas neurológicos.

 

A proteína PSMA tem maior capacidade de aderir em células do câncer de próstata do que em células sadias. No PET/CT com PSMA, indicado para o diagnóstico e tratamento do câncer de próstata, é injetado um líquido contendo PSMA.

 

O papel do PSMA é levar exatamente para as células do câncer de próstata para que elas sejam identificadas pelo exame e os focos da doença sejam evidenciados. A precisão do exame faz com sua indicação seja essencial aos pacientes com a doença.

 

A ANS prevê a cobertura de PET/CT com PSMA pelo plano de saúde?

Não, a ANS não prevê a cobertura do exame de PET/CT com PSMA. No entanto, o simples fato de o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde não prever a cobertura de um exame não significa que o plano de saúde não é obrigado a custeá-lo.

 

“Você não deve pagar exames que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, é plenamente possível conseguir (a cobertura) na Justiça”, informa Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra planos de saúde.

 

O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, afirma que a cobertura do exame PET/CT com PSMA pelo plano de saúde é obrigatória e que diversas decisões judiciais em todo o país têm confirmado esse direito dos pacientes.

 

Qual o posicionamento da Justiça sobre a negativa de cobertura dos planos de saúde?

A Justiça frequentemente costuma condenar o plano de saúde a fazer o custeio do exame de PET/CT com PSMA e, inclusive, a reembolsar os consumidores que pagaram por conta a própria os custos do exame.

 

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Tutela de urgência para compelir a ré ao custeio de exame denominado “Pet Scan com PSMA”, prescrito ao autor, portador de câncer de próstata. Deferimento. Inconformismo da ré. Exame médico. Enfermidade prevista contratualmente. Negativa de cobertura. Impossibilidade. Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento, sob a alegação de que o mesmo não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS. Inteligência das Súmulas nº 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Súmulas nº 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e nº 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Tutela de urgência. Requisitos. Probabilidade do direito pleiteado e perigo de dano à saúde da parte autora. Artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Caracterização. Decisão mantida. Recurso desprovido. 

 

Como é possível obter a cobertura do exame PET/CT com PSMA pelo plano de saúde?

Como no caso acima, os tribunais de Justiça entendem que, sendo o exame comprovadamente seguro e eficaz, a indicação médica tem mais relevância do que o posicionamento da ANS, que é inferior à Lei dos Planos de Saúde.

 

“É um tipo de ação judicial bastante comum, que mostra que os planos de saúde continuam desrespeitando os direitos do consumidor. O paciente que tiver indicação médica deve procurar imediatamente um advogado que seja especialista em plano de saúde e, se já tiver pagado o exame, pode inclusive exigir o ressarcimento do valor, podendo até mesmo haver condenação em danos morais para o plano de saúde", ressalta o professor Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.

 

Em casos de urgência é possível ingressar com uma ação com pedido de tutela antecipada, conhecida também como liminar, onde o paciente poderá obter rapidamente uma decisão judicial obrigando o plano de saúde custear o exame.

 

Não importa se o seu plano de saúde é Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida: todos devem custear PET/CT com PSMA.

Entre em contato com o escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde e agende uma assessoria jurídica online e presencial para casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.

 

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