Upgrade ou dowgrande no plano de saúde. Alteração no plano de saúde deve ser garantida a todos

Upgrade ou dowgrande no plano de saúde. Alteração no plano de saúde deve ser garantida a todos

Upgrade ou downgrade em plano de saúde. Alteração no plano de saúde deve ser garantida a todos

 

 

Beneficiário tem direito de migrar de categoria de plano de saúde com upgrade ou downgrade dentro da mesma apólice

 

A operadora de saúde não pode negar alteração na modalidade do plano contratado, seja através de downgrade (quando o beneficiário quer ser elevado a categoria inferior de rede credenciada no contrato) ou upgrade (no caso do beneficiário desejar uma elevação de sua rede credenciada) , uma vez que trata-se de migração do contrato DENTRO DA MESMA APÓLICE.

 

Ou seja, não são alterados os direitos e obrigações, mas apenas redimensionada a rede credenciada com a consequente alteração no valor da mensalidade e todo consumidor, independentemente do tipo de plano de saúde, deve ter direito à alteração.

 

No caso de DOWNGRADE, contudo, é preciso compreender por quais razões o consumidor deseja isto, pois caso queira rever o valor em decorrência de um valor alto de mensalidade, por não conseguir mais honrar com o valor cobrado pelo plano de saúde, em muitos casos é possível pedir a revisão do valor da mensalidade e, se quiser entender mais detalhes sobre isto, clique aqui e assista um vídeo gravado pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes sobre o tema.

 

Caso o consumidor tenha interesse em migrar para uma modalidade superior ou inferior dentro da mesma operadora, ele deve realizar um pedido formal ao plano de saúde que deverá proceder com a migração, conforme pedido do beneficiário.

 

Com a alteração do plano o consumidor passa a ter acesso à rede credenciada da nova modalidade, assim como a receber as mensalidades com o valor reajustado (para mais ou para menos, a depender de qual tipo de solicitação foi efetuada).

 

Pouco importa se o plano de saúde ou seguro saúde não ofertam mais a venda daquele contrato. Isto porque, não se trata de nova contratação, mas apenas de migração de categoria, mantendo o beneficiário vinculado a mesma apólice.

 

Neste sentido, cumpre trazer o entendimento do Relator Piva Rodrigues em julgamento de Apelação 0016345-94.2005.8.26.0348 onde tratou-se da possibilidade de realização de dowgrande que não foi aceita pelo plano de saúde, levando o consumidor a ingressar com ação judicial:

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(...) Afinal, se o contrato, em uma de suas cláusulas atrela uma voluntária ampliação do objeto do contrato a uma solicitação do segurado, e, em contrapartida, veda totalmente a transferência para plano de categoria inferior no curso da execução do contrato, sem atentar às eventualidades de cada caso concreto, essa atividade acaba por ocasionar excessiva onerosidade à pessoa do consumidor, ao desequilibrar as obrigações e contraprestações pactuadas, sendo incompatível com os ditames da boa-fé objetiva e da equidade (...).

 

É importante lembrar que essa alteração não representa uma nova contratação, sendo apenas uma alteração administrativa. Além disso, conforme dispõe a Resolução Normativa 254 da ANS, a migração deve ocorrer sem a exigência de novas carências, exceto quando o cliente solicita o upgrade, quando haverá carência apenas para os novos hospitais.

 

Em recente sentença proferida pela 3ª Vara Cível do Foro de São Caetano do Sul, a justiça entendeu pela procedência da ação, confirmando a liminar obtida no início do processo, o que garantiu ao beneficiário a mudança imediata:

 

“A par disso, há que se considerar, ainda, que a própria agência reguladora, através da própria Resolução Normativa nº 254, trazida à baila pelo Requerente, garante a migração para um plano de saúde da mesma operadora, sem que haja carências, o que, mutatis mutandis, implica em dizer que nenhum obstáculo existe ao pleito aqui formulado, o que, ademais, é amparado pela jurisprudência, conforme colacionado por ele, e o Juízo segue na mesma esteira.”

 

Caso tenha interesse em fazer a migração da modalidade do seu plano de saúde e a operadora tenha negado seu pedido, ou caso seu problema seja, por exemplo, o alto valor da mensalidade, consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde para analisar seu caso e lhe informar sobre seus direitos.

 

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