REEMBOLSO DO PLANO DE SAÚDE: É POSSÍVEL AUMENTAR O VALOR?

Saiba tudo sobre reembolso do plano de saúde

Os consumidores de planos de saúde tem enfrentado mais um grave problema com o plano de saúde: ao passo que as mensalidades aumentam todos os anos, algumas empresas congelaram o valor do reembolso e estão há anos sem ofertar reajustes.

O reembolso de plano de saúde costuma ser solicitado quando você não consegue encontrar um profissional médico capacitado dentro de sua operadora, então necessita pagar por um de maneira particular.

Assim, para que você não perca o seu dinheiro, o plano de saúde cobre esse atendimento particular que você fez por fora, colocando em prática o que chamamos de reembolso de plano de saúde.

Neste artigo vamos te explicar melhor como isso funciona e como conseguir o seu reembolso com a sua operadora.

Como funciona o reembolso do plano de saúde?

O reembolso de plano de saúde funciona quando você faz um atendimento a parte da sua rede credenciada por que por alguma razão você não conseguiu acionar o convênio para tratar da sua saúde em determinado momento.

Nesse caso você desembolsa um determinado valor com um profissional médico que não faz parte do seu plano de saúde e então solicita o reembolso para operadora do plano.

E para isso acontecer você precisa dar entrada em um pedido de reembolso e a sua operadora retorna aprovando ou negando o pagamento e, caso ele seja aprovado,  ela paga o valor descrito no contrato.

Como saber se meu plano de saúde tem reembolso?

O reembolso de plano de saúde não é obrigatório para as operadoras, deste modo, nem todo convênio tem essa opção de ressarcimento.

Para saber se o seu plano de saúde tem reembolso, é preciso que você confira o seu contrato e, caso não encontre essa informação de forma clara nele, você pode  entrar em contato com o seu plano e perguntar se há a opção de reembolso.

Leia também: Posso restabelecer plano de saúde cancelado?

Quando podemos pedir reembolso do plano de saúde?

As principais situações previstas pela ANS para pedir reembolso de plano de saúde são: 

• Urgência e emergência: para casos de complicações na gravidez, acidentes e outros eventos graves, como um infarto. 
• Indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência: aqui o plano de saúde precisa indicar um lugar de atendimento na cidade vizinha ou em uma região próxima.
• Recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo: segundo a RN nº 259, as operadoras são obrigadas a cumprir prazos de atendimento e, caso isso não ocorra, os clientes podem fazer suas consultas e exames ou procedimentos fora da rede credenciada e solicitar o reembolso de plano de saúde.

O que a ANS fala sobre reembolso? O que diz a lei?

Antes de buscar atendimento fora da sua rede credenciada, entenda quais os prazos determinados pela ANS para realizar determinados serviços médicos:

• Atendimento de urgência e emergência: imediato
• Consultas de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: até 7 dias úteis
• Consulta com psicólogo: 10 dias úteis
• Consultas nas demais especialidades médicas: 14 dias úteis
• Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 3 dias úteis

Como solicitar reembolso no plano de saúde?

Para solicitar reembolso de plano de saúde você precisará preencher um formulário específico da sua operadora que costuma ficar disponível em seu site.

Você também deverá anexar um comprovante de atendimento com as notas fiscais dos valores dos procedimentos e materiais que foram necessários durante a sua consulta, exame ou cirurgia.

O seu pedido também precisa ser justificado. E para isso você pode usar como base as situações que apresentamos acima.

Caso a sua operadora não atenda ao seu pedido de reembolso de plano de saúde, procure por um advogado especialista em Direito à Saúde para te auxiliar com a solicitação.

No vídeo abaixo nós explicamos como funcionam as ações para reembolso contra o plano de saúde. Assista: 

Entre em contato com o advogado Elton Fernandes e saiba como resolver o seu caso!

Principais problemas com reembolso do plano de saúde

Os principais problemas com reembolso de plano de saúde são valores muito pequenos e ausência de correção do índice de reembolso.

Na sequência explicamos melhor esses dois problemas.

Reembolso muito pequeno

Algumas empresas ofertam reembolsos em valores ínfimos, não raramente em 10%, 20%, 30% do valor que o consumidor pagou, o que é ilegal, posto que o reembolso não corresponde à finalidade da cláusula e onera excessivamente o usuário do plano de saúde.

Ausência de correção do índice de reembolso

Aalgumas empresas ofertam reembolso de acordo com a "US" - Unidade de Serviço, e estes índices não tem sido corrigidos, o que é ilegal.

Entre em contato com o advogado Elton Fernandes e saiba como resolver o seu caso!

Conclusão

Como você viu neste artigo, o reembolso de plano de saúde funciona quando você faz um atendimento a parte da sua rede credenciada, porque por alguma razão você não conseguiu acionar o convênio para tratar da sua saúde em determinado momento.

E para solicitá-lo, o seu caso deve se encaixar em um destes três pontos: 

• urgência e emergência
• indisponibilidade do serviço no município ou região de abrangência;
• recusa de atendimento ou tempo de espera muito longo.

Caso você enfrente alguma dificuldade para solicitar o seu reembolso de plano de saúde, conte com o time de advogados do escritório Elton Fernandes para te auxiliar com a sua solicitação.