Planos de saúde devem custear tratamento de embolização da próstata

Planos de saúde devem custear tratamento de embolização da próstata

Tratamento de embolização da próstata não pode ser negado pelo plano de saúde, decide Justiça

Saiba como conseguir a embolização da próstata pelo seu plano de saúde

 

A Justiça tem condenado planos de saúde a custear tratamentos mais modernos como a embolização das artérias prostáticas para tratar problemas de saúde em homens que não desejam se submeter à técnica convencional de cirurgia que tem maiores riscos.

 

A embolização das artérias prostáticas é um procedimento que trata a hiperplasia prostática sintomática (crescimento benigno da próstata) ajudando os pacientes que sofrem com sintomas urinários obstrutivo ou irritativos, por ser um procedimento minimamente invasivo, vem sendo prescrito por médicos que entendem a necessidade de sua realização.

 

O procedimento é realizado em hospital, mas com alta no mesmo dia, é minimamente invasivo, não tem complicação no pós-operatório como os riscos de estenose de uretra, não provoca risco de ejaculação retrógrada, não causa incontinência urinária e tampouco perda sanguínea, sendo o procedimento mais recomendado a homens com mais de 60 anos.

 

Tem se tornado frequente a indicação médica aos pacientes para a realização do tratamento de embolização da próstata. Cada vez mais os médicos, sendo eles credenciados ou não ao plano de saúde tem entendido pela necessidade da embolização das artérias da próstata, pois este é considerado menos invasivo comparado aos outros procedimentos, devendo ser coberto pelo plano de saúde.

 

Ocorre que, por ser um tratamento ausente no rol de procedimentos da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, as operadoras de saúde se negam a custear o procedimento de embolização da próstata aos pacientes, o que é ilegal, conforme explica o advogado especialista em plano de saúde e professor de Direito, Elton Fernandes.

 

Conforme sempre ressaltamos neste site, o rol da ANS é meramente exemplificativo, ou seja, serve apenas como referência do que deve ser custeado, devendo prevalecer o tratamento prescrito pelo médico.

 

A embolização de próstata, inclusive, é um dos procedimentos que, quando prescrito pelo médico, não pode ser negado sob nenhuma alegação do plano de saúde.

 

Afinal, como fazer o plano de saúde custear o procedimento de embolização da próstata?

Confira as perguntas e respostas que preparamos para te explicar tudo

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1. Qual é a obrigação do plano de saúde em custear o procedimento de embolização das artérias da próstata?

Conforme explica o advogado especialista em plano de saúde e liminares, Dr. Elton Fernandes, os planos de saúde possuem obrigação em fornecer o tratamento de embolização da próstata a todos os beneficiários de todo e qualquer plano de saúde.

E mais, o advogado afirma ainda que independente do tipo de plano de saúde contratado, seja os planos individuais e familiares, os coletivos por adesão ou empresariais, todos esses possuem obrigação em custear o procedimento de embolização da próstata, ainda que o plano de saúde seja considerado o mais básico por exemplo. 

O advogado afirma que as operadoras de saúde se escondem atrás do rol da ANS e por vezes se utilizam desse argumento de que a embolização da próstata não está no rol da ANS para negarem o procedimento aos pacientes, mas que essa prática tem sido considerada ilegal e consequentemente, abusiva.

 

Mas a embolização das artérias da próstata está no rol da ANS?

Não, não está. Contudo, como dito antes isto não impede que você consiga este direito na Justiça. Embora fora do rol de procedimentos da ANS a embolização da próstata é um procedimento que pode ser garantido com base na lei e, no mais, o rol da ANS é apenas e tão somente uma lista que contém o mínimo de procedimentos que os planos de saúde devem fornecer aos pacientes, sendo apenas o mínimo dos tratamentos obrigatórios, não sendo um rol taxativo e sim exemplificativo.

 

O advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes separou algumas decisões que demonstram claramente o entendimento dos Tribunais de todo território nacional, de modo que os consumidores não se sintam amedrontados em acionar a Justiça para obter o procedimento que necessita.

 

Há jurisprudência entendendo que a embolização das artérias da próstata deve ser coberta pelos planos de saúde?

Sim, há decisões favoráveis que nosso escritório já obteve na Justiça. Acompanhe a recente jurisprudência sobre embolização da próstata do Tribunal de Justiça de São Paulo que garantiu o direito do paciente que precisava realizar o referido procedimento:

 

“PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento de embolização de próstata – Procedência bem decretada – Abusividade reconhecida – Alegação de que o tratamento indicado não está previsto no contrato e não consta do rol de procedimentos da ANS – Inadmissibilidade – Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico – Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos – Pedido médico que justifica a necessidade de realização do tratamento – Dever da ré de disponibilizar e arcar com todas as despesas decorrentes do tratamento indicado ao autor – Recurso desprovido"

Na decisão, consta:

(...) Diagnosticado com hiperplasia de próstata, entendeu por bem o médico que o assistia indicar tratamento de embolização de próstata, recusando-se a ré a autorizar o procedimento.

Em sua defesa, afirma a ré que a recusa é lícita posto que o tratamento não possui previsão contratual nem consta do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

De mais a mais, a limitação imposta pela interpretação pretendida da cláusula contratual, excluiria determinado tipo de tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à recuperação da higidez física do assistido, negando, pois, o próprio objetivo do contrato.

Além disso, não pode o rol da ANS servir de base para a exclusão pretendida pela ré posto não acompanhar a evolução técnica e científica da medicina, devendo o contrato ser interpretado da maneira mais favorável ao consumidor. (...)”

 

Vejamos mais jurisprudências sobre embolização da próstata que foram favoráveis ao consumidor:

 

PLANO DE SAÚDE. Solidariedade das corrés. Atuação conjunta na cadeia de consumo. EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS DA PRÓSTATA. Negativa de cobertura, sob o fundamento de ausência de previsão no rol de diretrizes da ANS. Inadmissibilidade. Procedimento devidamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente para tratamento de sua moléstia. Súmula nº. 102, TJSP. Consumidor não pode ser privado de usufruir dos avanços da medicina, sob pena de violação à finalidade do contrato de assistência à saúde e ao próprio objeto contratual. Sentença mantida. Recursos improvidos. 

 

 

Como vimos o Tribunal entendeu que a recusa do plano de saúde em pagar a embolização da próstata é abusiva e também que o consumidor não pode, por exemplo, ser privado dos procedimentos mais avançados e menos invasivos porque a operadora de saúde não quer custear a embolização da próstata, sendo obrigação do plano de saúde custear este tipo de procedimento.

 

Neste outro processo, por exemplo, em mais uma jurisprudência sobre embolização das artérias da próstata o Tribunal condenou o plano de saúde a custear o procedimento, arcando com todas as despesas necessárias para que o paciente tenha o tratamento que necessita:

 

PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de tratamento de embolização de próstata – Procedência bem decretada – Abusividade reconhecida – Alegação de que o tratamento indicado não está previsto no contrato e não consta do rol de procedimentos da ANS – Inadmissibilidade – Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico – Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos – Pedido médico que justifica a necessidade de realização do tratamento – Dever da ré de disponibilizar e arcar com todas as despesas decorrentes do tratamento indicado ao autor – Recurso desprovido

 

Plano de saúde – Recusa de cobertura, pela seguradora, do tratamento denominado EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS DA PRÓSTATA prescrito por médico especialista para paciente portador de Hiperplasia Prostática Benigna, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos instituídos pela ANS – Inadmissibilidade – Seguradora que deveria arcar com os custos integrais do tratamento, tendo em vista o fim social do contrato (art. 421 do CC) que é o de permitir que a usuária tenha efetiva e completa assistência à saúde – Inteligência da Súmula nº. 102 desta Egrégia Corte - Sentença mantida - Não provimento.

 

Na decisão acima podemos evidenciar que o Tribunal mais uma vez reiterou que o plano de saúde não pode interferir na indicação feita pelo médico, mesmo porque é o médico do paciente é aquele que detém o maior conhecimento técnico científico para prescrever o tratamento mais adequado a moléstia do paciente e mais, pouco importa se o médico é credenciado ou não a rede do beneficiário, pois aqui, o que de fato vale é o conteúdo da prescrição médica.

 

Que documentos preciso para processar meu plano de saúde?

O advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes explica que o documento mais importante é uma boa prescrição médica que justifique a necessidade do procedimento de embolização da próstata e que ateste suas vantagens.

Além deste documento exija do plano de saúde a recusa por escrito, sempre, pois isto facilitará muito que seu advogado especialista em plano de saúde consiga desde logo dizer ao juiz as razões abusivas pela qual o plano de saúde recusou o procedimento.

 

Mas mover uma ação judicial contra o plano de saúde não vai levar muito tempo?

Não, via de regra não. Normalmente este tipo de ação judicial é elaborada com pedido de liminar e, desta forma, a decisão costuma ser rápida. Se o juiz conceder a ordem para obrigar o plano de saúde a custear a realização da embolização da próstata, em poucos dias o paciente poderá realizar o procedimento.

No Estado de São Paulo, por exemplo, estes processos são analisados pelos Tribunais em 48 horas, mas, claramente, esse período de analise poderá alterar nas regiões mais afastadas de São Paulo, mas afirma que o tempo de análise não excede por muito mais tempo, por exemplo.

Para saber mais sobre a possibilidade de uma ação com pedido de liminar sugerimos que veja o vídeo abaixo que aborda o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:

 

E se o plano de saúde não quiser cumprir a liminar?

Não existe esta possibilidade, pois o juiz pode aplicar multa por descumprimento da ordem judicial e até mandar penhorar o valor. Conforme decisão em que o Juiz, por exemplo, arbitrou multa caso o plano de saúde não cumpra com o procedimento dentro de 48 horas, veja abaixo um trecho de uma decisão judicial em processo sobre embolização da próstata:

 

"Deste modo, determino à ré que, no prazo de 24 horas, autorize a internação do autor no referido hospital, arcando com todos os custos relacionados ao procedimento objeto da ação, inclusive honorários médicos, sob pena de incidência de multa diária no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais)."

 

Se já existe jurisprudência favorável, porque os planos de saúde já não pagam o procedimento de embolização da próstata?

Bem, é simples. Infelizmente poucos pacientes lutam pelo seu direito e muitos chegam a pagar a embolização para não brigar contra o plano de saúde na Justiça, o que oferta a eles uma sensação de que compensa recusar o procedimmento de embolização das artérias da próstata.

Muitos consumidores acham que se processarem o plano de saúde sofrerão depois retaliações, mas isto não é verdade.

 

O plano de saúde não pode me retaliar porque entrei com ação judicial?

Não, não pode. O advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes lembra que isto não apenas não ocorre, como costuma aliás ocorrer o contrário: pacientes que processam seus planos de saúde muitas vezes passam a ser mais respeitados.

No mais as operadoras de saúde não podem simplesmente encerrar o contrato do consumidor que não seja fraude ou atraso no pagamento em mais de 60 dias.

 

 

Existem algumas dúvidas ainda se o SUS – Sistema Único de Saúde também deve custear o procedimento de embolização da próstata e o especialista Elton Fernandes afirma que sim, o Sistema Único de Saúde também tem o dever de fornecer ao paciente o tratamento necessário a cura ou prevenção de sua moléstia, mas que uma ação judicial contra  o plano de saúde costuma ser analisada mais rapidamente.

 

Não seria melhor processar o SUS do que o plano de saúde?

Não. Infelizmente o SUS cumpre muito mal as ordens judiciais, demora para cumprir o procedimento e as regras para demandar contra o SUS são completamente diferentes.

Sinceramente, se o beneficiário possui plano de saúde será mais interessante e até mesmo mais vantajoso ao paciente processar o seu convênio médico para buscar obter a embolização da próstata.

 

Se eu pagar a embolização das artérias da próstata, posso pedir reembolso do plano de saúde na Justiça?

Pode. É uma possibilidade. Não é o melhor a se fazer, pois você pode contratar um advogado especialista em plano de saúde e mover uma ação judicial com pedido de liminar como já explicamos.

Contudo, se você pagar o procedimento e tiver a recusa do plano de saúde de que eles não iriam cobrir, neste caso é possível entrar com ação judicial e pleitear o ressarcimento de todo o valor que foi gasto.

 

Quais planos de saúde devem cobrir o procedimento de embolização da próstata?

Todos, sem exceção. Basta que seu plano de saúde tenha cobertura hospitalar. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento de embolização das artérias da próstata.

 

Quer falar com nosso escritório?

Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para contato@eltonfernandes.com.br. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

O escritório atende casos que não são de São Paulo?

Sim. Lembre-se: estamos localizados na Av. Paulista, 575, Conj. 203, cidade de São Paulo - SP, mas atendemos em todo território nacional. 

Graças ao fato de que atualmente o processo eletrônico, bem como suas parcerias em todo território nacional podendo trabalhar em todo o Brasil, o escritório atende casos em todo o país.

Com a ajuda de um advogado especializado em Direito à Saúde é possível conseguir na Justiça o custeio do tratamento de embolização da próstata, não devendo o paciente aceitar negativas infundadas dos planos de saúde.

 

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