Plano de saúde deve pagar tratamento fora da rede credenciada quando não houver vaga disponível na sua rede

Se não houver vaga da rede credenciada, plano de saúde deve pagar as despesas de forma particular em outro hospital

O usuário que está em situação de urgência e não consegue atendimento na rede credenciada pode ter garantido o direito de obter ressarcimento das despesas fora da rede credenciada.

No caso analisado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, o paciente foi acometido de urgência médica e não havia leito para internação no hospital da operadora de saúde, razão pela qual procurou hospital particular para internação.

Após, com a recusa da operadora de saúde em custear as despesas, o paciente ajuizou ação para obter o ressarcimento, mas a operadora alegou que ele poderia ter buscado outros hospitais da rede credenciada e que se internou no hospital particular porque assim desejou.

A Justiça modificou a decisão da primeira instâcia que acolheu os argumentos da operadora e, em segunda instância, modificou a decisão para julgar a ação procedente, condenando a operadora de saúde a custear integralmente as despesas.

Assim decidiu a Justiça:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Pretensão de obter ressarcimento com os gastos de internação de emergência. Sentença de improcedência. Apelam os autores sustentando a internação em clínica não credenciada ocorreu em situação de manifesta urgência e ante a ausência de vagas nos nosocômios da rede referendada, o que nem sequer foi impugnado pela ré; a circunstância que motivou a internação em caráter de urgência da menor em UTI infantil não é análoga ao de posicionamento adotado no caso de realização de cirurgia bariátrica, uma vez ausente a situação de emergência; a ré deve ser responsabilizada e ressarcir os custos da internação. Cabimento.

Demonstrada a urgência da internação e ausência de vaga para pronto atendimento na rede credenciada, não sendo razoável, ante a urgência, impor para o custeio que os autores tentassem atendimento em todos os estabelecimentos credenciados. Ré não comprovou a indicação de estabelecimento conveniado equivalente apto a atender as necessidades do consumidor. Pertinência da responsabilização da ré pelos custos do procedimento cirúrgico, segundo sua tabela de referência, em estabelecimento de sua rede referenciada. Impossibilidade de isenção da responsabilidade ré, sob pena de enriquecimento sem causa. Recurso provido (1054731-32.2014.8.26.0100)

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Ficou com dúvidas? Consulte sempre um advogado especialista em ação contra plano de saúde