Paciente com Alzheimer deve ter home care custeado pelo plano de saúde, decide Justiça

Paciente com Alzheimer deve ter home care custeado pelo plano de saúde, decide Justiça

 Paciente com Alzheimer deve ter home care custeado pelo plano de saúde

 

A internação domiciliar via home-care é comum quando um paciente precisa de determinado tratamento, material ou serviço próprio de hospital, mas que pode ser realizado em casa. 

 

Em especial, o usuários de planos de saúde que apresentam doenças crônicas ou neurológicas muitas vezes utilizam o home care com mais frequência e isto porque o ambiente domiciliar é melhor adaptado e possui todos os cuidados necessários para a recuperação da saúde.

 

À partir do momento em que o médico prescreve o home care para um paciente, por meio de relatório médico detalhado que justifique a internação domiciliar para tratamento de doença coberta pelo contrato, a negativa do plano de saúde será abusiva.

 

Planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento que será prescrito, cuja incumbência é do médico que assiste o paciente. 

 

Portanto, é ilegal a recusa do plano de saúde de cobrir as despesas do serviço de home care, que no caso é imprescindível para o paciente. Mesmo que haja exclusão expressa dessa cobertura no contrato, tal cláusula é imprópria.

 

Acompanhe mais uma decisão judicial em que o paciente portador de necessidades especiais, garantiu tratamento em home care:

 

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Deve o feito deve tramitar com prioridade. Tarjeie-se os autos. Alega o autor que foi diagnosticado com Alzheimer, síndrome parkinsoniana, depressão, hipotireodismo, neoplasia cólon prévia com colostomia definitiva, o que o deixou totalmente dependente para as atividades diárias, como banho, comer, tomar medicações, se locomover. Disse que seu médico lhe prescreveu de tratamento domiciliar - 'home care', porém a ré se nega a promover à cobertura do tratamento, alegando exclusão contratual. Requereu concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a arcar com o tratamento domiciliar. Os documentos juntados pelo autor às fls. 24/25 corroboram os argumentos alegados, havendo recomendação médica para internação domiciliar, não há motivos para a negativa da ré, sendo patente a urgência em se amparar a saúde. Ademais, a súmula 90 do Tribunal de Justiça já consolidou a questão: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de "home care", revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer." Assim, CONCEDO a tutela de urgência para determinar a cobertura em questão, conforme pedido médico e o constante da inicial. Fica estipulado o prazo de 24 (vinte a quatro) horas para cumprimento, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a R$40.000,00 (quarenta mil reais). Servirá a presente decisão, por cópia, como OFÍCIO, a ser encaminhado diretamente pela parte.

 

Quando um paciente internado recebe indicação para continuidade do tratamento em regime de home care e o plano de saúde contratado não contempla essa cobertura, o paciente recebe uma dupla negativa por parte da operadora.

 

De um lado, ela se recusa a cobrir a internação domiciliar por falta de previsão contratual e, de outro, também se recusa a continuar a custear a internação hospitalar porque o pedido do homecare seria uma evidência de que o paciente não precisa mais de recursos hospitalares. Em outras palavras, a operadora não autoriza o homecare e ainda suspende a internação hospitalar, alegando não ser mais responsável por nenhuma despesa.

 

E é comum que, em situações como essa, o hospital pressionar o paciente a aceitar a alta, pois, cessada a cobertura do plano de saúde, o hospital terá que cobrar as diárias de internação do próprio paciente, que não irá concordar com essa cobrança.

 

Apesar de não estar previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, o procedimento de home care deve ser coberto pelo plano de saúde quando houver justificativa médica.

 

Uma vez instalado o homecare, é direito do paciente a cobertura de todas as despesas médicas e hospitalares, tais como despesas  com a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutrólogos, etc), exames, medicamentos, fraldas, gases medicinais, remoção do paciente, nutrição (quando se tratar de dieta administrada via gastrostomia ou parenteral), oxigênio, cama hospitalar, cadeira de rodas e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar.

 

A liberdade da operadora está em delimitar quais doenças farão parte da cobertura, mas não está a seu alcance delimitar quais o tratamentos oferecerá. Esta decisão cabe unicamente ao médico.

 

Em caso de negativa, o paciente deve, em primeiro lugar reclamar seus direitos perante a operadora do plano de saúde. Caso não seja atendido de forma satisfatória, deve denunciá-la à ANS. Se a agência não resolver a pendência, o indicado é procurar um advogado especialista em Direito de Saúde para ingressar com uma ação judicial, a fim de buscar tal direito na Justiça, através da tutela de urgência, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.

 

Veja também: IXAZOMIBE NINLARO - Plano de saúde é condenado a fornecer medicamento 

 

Com sede na Avenida Paulista, 575 - Cj. 203, na cidade de São Paulo, o escritório Elton Fernandes Sociedade de Advogados possui uma vasta rede de advogados em quase todo Brasil que pode ajudar a garantir seu direito.

 

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