Você sabe como processar plano de saúde empresarial? É necessário pedir que a empresa entre na Justiça por você? Antes de qualquer coisa, é preciso esclarecer que existem três grandes categorias de planos de saúde no mercado: o plano individual ou familiar, cada vez mais escasso; o plano coletivo por adesão, administrado por categorias de trabalho; e o plano coletivo empresarial, destinado a funcionários de empresas e microempreendores individuais (MEI).]
É no empresarial que, geralmente, os beneficiários encontram mais problemas e precisam recorrer à Justiça para garantir seus direitos. O advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde, explica que você tem todo direito de buscar na Justiça a cobertura para o tratamento prescrito pelo seu médico de confiança, assim como pode pleitear a revogação de um reajuste abusivo. Mas, você sabe como funciona um processo como esse?
Neste artigo, elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, você vai entender mais sobre:
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Os principais motivos que levam os beneficiários a procurar informações sobre como processar plano de saúde empresarial são os índices de reajustes abusivos aplicados anualmente, a negativa de cobertura de procedimentos e demais tratamentos e o cancelamento sem aviso prévio prejudicando o assegurado.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) define os índices de reajuste para os contratos individuais, contudo, o mesmo não ocorre com os planos coletivos e empresariais. Não há um percentual máximo de reajuste definido pela ANS, pois a Agência entende “que esses planos possuem maior poder de negociação junto às operadoras, o que, naturalmente, tende a resultar na obtenção de percentuais mais vantajosos para a parte contratante”. Segundo o site da ANS, “o reajuste dos planos coletivos é calculado com base na livre negociação entre operadoras e os grupos contratantes (empresas, fundações, associações etc)”.
No entanto, Elton Fernandes, especialista em ações de redução de reajustes abusivos, explica que o entendimento da ANS abriu brecha para que as empresas de saúde retirassem os planos individuais do mercado (os poucos que ainda restam têm valores de adesão muito altos), forçando os consumidores a optarem pelos planos coletivos ou empresariais. Com isso, as operadoras vendem mais planos coletivos e empresariais, nos quais podem praticar reajustes abusivos sem que sejam reguladas pela ANS.
Já em relação à negativa de cobertura para procedimentos, medicamentos e tratamentos, geralmente ocorre pelo fato de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista de consultas, exames e tratamentos que determina o que os planos de saúde, minimamente, são obrigados a oferecer.
O advogado Elton Fernandes, porém, lembra que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, contendo o mínimo que uma operadora da saúde deve fornecer ao tratamento de seus assegurados. Ele explica que, independente de o tratamento ou medicamento estar no rol da ANS, é possível conseguir na Justiça que ele seja custeado pelo plano de saúde. “Se seu médico lhe indicou um exame que foi recusado pelo plano de saúde, saiba que você tem direito de ingressar com uma ação judicial e pedir na Justiça que um juiz libere a você esse exame”, detalha.
Outra prática muito comum das operadoras de saúde é o cancelamento unilateral dos contratos empresariais. Segundo o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), a ANS não impede a prática e, depois de muitos casos de abusos, determinou que o cancelamento somente pode ocorrer uma vez ao ano, na data de aniversário do contrato. “A medida, obviamente, não resolve o problema, e o consumidor que tem plano de saúde coletivo continua correndo o risco de ficar sem cobertura quando mais precisa”, alerta o instituto.
Elton Fernandes explica que “o convênio médico não pode ser cancelado unilateralmente pelos planos de saúde e, se for, eles estão obrigados a ofertar ao consumidor um plano de saúde individual ou familiar, pouco importando se comercializam ou não no mercado estes planos, já que neste caso a obrigação de ofertar estas modalidades de contrato decorre de lei".
Caso você tenha sido vítima de reajustes abusivos, negativa de cobertura para exames, cirurgias e demais serviços de saúde que tenham sido prescritos por um profissional da saúde, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde, que é o profissional mais qualificado para orientá-lo sobre como processar plano de saúde empresarial e garantir na Justiça o seu direito.
Os processos contra os planos de saúde, via de regra, tramitam de forma muito mais rápida do que processos comuns, justamente por envolver questões relacionadas à vida e saúde dos pacientes. Normalmente, ao entrar com uma ação, o advogado especialista faz um pedido de liminar.
A liminar é uma decisão que antecipa um direito que o requerente só teria ao final do processo. Ela é proferida logo no início da tramitação e tem caráter provisório, visando resguardar direitos antes da discussão de mérito da causa. Assista, no vídeo abaixo, a explicação do advogado Elton Fernandes sobre como é funciona uma ação com pedido de liminar:
Não tenha medo de sofrer qualquer retaliação pelo plano de saúde. Segundo Elton Fernandes, as empresas costumam respeitar cada vez mais os consumidores, pois sabe que se negar um direito poderá sofrer uma nova ação judicial. Além disso, o advogado afirma que dificilmente um plano de saúde punirá um cliente que entrou na Justiça para garantir seu direito.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde é formado por uma equipe jurídica que possui ampla experiência em ações contra planos de saúde, processos contra o SUS, pedidos de indenização em casos de erro médico ou erro odontológico, além de ações contra seguradoras de segmentos diversos.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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