O seu plano de saúde recusou o medicamento Xeljanz mesmo após prescrição médica atestando sua necessidade? Saiba como obter o medicamento por meio de ação judicial!
Advogado especialista em direito à saúde explica no vídeo acima e neste artigo o que o paciente deve fazer após receber a negativa do plano de saúde. Confira!
O medicamento Xeljanz cujo princípio ativo é composto pela substância citrato de Tofacetinibe é indicado normalmente para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave que apresentaram uma resposta inadequada a um ou mais medicamentos modificadores do curso da doença (DMARDs) e também recentemente foi recomendado para o tratamento de outras doenças auto-imunes como a Retocolite Ulcerativa e outras doenças.
Este medicamento poderá ser prescrito para outros tratamentos ainda que não conste em sua bula, sendo considerado de uso off label, por exemplo, bastando que haja justificativa médica.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes afirma que o medicamento Xeljanz - Tofacitinibe possui registro sanitário válido no Brasil pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Contudo, ainda encontra-se ausente no rol de procedimentos da agência reguladora de planos de saúde, a ANS.
A ausência do medicamento no rol da ANS é motivo para as operadoras de saúde recusarem o medicamento aos consumidores, não fornecendo o devido atratamento para aqueles que precisam, muito embora isto seja ilegal.
O especialista Elton Fernandes explica que a negativa da operadora de saúde baseada na ausência do rol da ans, por exemplo, é uma negativa considerada abusivida e ilegal, uma vez que a Justiça tem entendido com frequência que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo sendo o mínimo obrigatório pelos planos de saúde e não o máximo que eles devem custear aos pacientes.
O advogado ressalta ainda que a Justiça entende também que, se houver prescrição médica atestando a necessidade do fármaco para o tratamento do paciente, a operadora de saúde não pode negar o medicamento e, se mesmo asism, o fizer, caberá ação judicial solicitando o amparo da Justiça.
Inúmeros pacientes, ao procurar este escritório de advocacia, questionam alguns pontos que são importantes para melhor entendimento dos demais e bem por isso que o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes separou algumas questões para responder. Confira abaixo o entendimento do especialista em ação conttra planos de saúde:
1. Como saber qual plano de saúde cobre o medicamento Xeljanz? Como o consumidor pode ter certeza dessa cobertura?
O especialista explica que todo e qualquer plano de saúde tem a obrigação contratual com o consumidor em disponibilizar o fármaco que o médico prescreveu, ainda que o seu contrato seja coletivo por adesão, empresarial, familiar ou individual.
A Justiça entende que, se o seu plano de saúde cobre a patologia não há porque não cobrirem o tratamento, cura ou prevenção dela.
2. Qual médico pode prescrever o uso do Xeljanz? Como deve ser a prescrição médica?
Todo e qualquer médico poderá indicar o uso desse medicamento mesmo quando se tratar de uso off label (tratamento fora da bula), pois a Justiça compreende que o médico do paciente é a pessoa mais qualificada para prescrever o medicamento necessário para o seu tratamento ao passo que a operadora de saúde não pode interferir nesse entendimento e relação.
A prescrição médica é um documento de extrema importância pois é ela quem confirma a urgência do uso do medicamento ao paciente. Deste modo, quanto melhor o relatório médico maior a chance do paciente obter o medicamento mais rapidamente.
3. O que é medicamento de uso off label? A Justiça disponibiliza o medicamento mesmo para uso off label?
O medicamento de uso off label é aquele que na bula do medicamento não consta indicação para determinado tratamento. Contudo, o médico de confiança do paciente entende que esse medicamento é necessário para o seu tratamento ao passo que, o indica da mesma meneira!
A Justiça entende que o médico do paciente é a pessoa que maior detém conhecimento científico ao passo que poderá prescrever o medicamento mesmo sendo de uso off label e, claramente, o plano de saúde não poderá simplesmente interferir nessa relação de médico e paciente.
4. Existem algumas decisões da Justiça comprovando essa obrigatoriedade do plano de saúde?
Sim, o advogado especialista separou algumas decisões que comprovam o entendimento da Justiça quando as operadoras de saúde negam o medicamento.
Confira o entendimento o Tribunal de Justiça:
Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com artrite reumatoide. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Tofacitinibe (Xeljanz)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido.
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação cominatória – Pedido procedente para determinar o fornecimento do medicamento Xeljanz prescrito pelo médico da autora – Negativa perpetrada pela seguradora sob a alegação do medicamento não estar incluso no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – Exclusão de cobertura do fornecimento de medicamentos que não se aplica a procedimentos acolhidos pelo plano – Inteligência das Súmula 102 deste E. TJSP – Recurso não provido.
Apelação. Obrigação de fazer. Pretensão de compelir a operadora de saúde a fornecer e custear o medicamento XELJANZ (CITRATO DE TOFACITINIBE) prescrito ao autor tendo em virtude da doença, Artrite Reumatoide Soro Negativa, que o acomete. Sentença de improcedência. Inconformismo do autor. Negativa fundada na ausência do tratamento do rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Irrelevante. Incidência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Abusividade reconhecida. Dever de fornecer e custear os medicamentos prescritos necessários ao tratamento do autor. Sentença reformada. Recurso provido.
5. Se os planos de saúde devem fornecer o medicamento Xeljanz porque negam a solicitação do paciente?
Infelizmente nem todos os beneficiários dos planos de saúde conhecem os seus direitos e a obrigação dessas grandes empresas. Normalmente as operadoras de saúde recusam o medicamento pelo medicamento ser considerado de alto custo e também acreditam, por vezes, que os consumidores não acionaram o Poder Judiciário, por exemplo.
Contudo, o advogado Elton Fernandes explica que houve uma crescente em ações judiciais contra planos de saúde e cada vez mais os consumidores buscam os seus direitos, contratando advogado especialistas na área da saúde e processando os planos de saúde quando necessário.
6. Como funciona um processo contra planos de saúde?
A ação judicial é feita com um pedido de liminar, esse pedido normalmente é analisado pelo juiz em 48 horas, por ter como característica urgência.
Após a analise do juiz e a eventual concessão da liminar, o processo continua para tornar a decisão definitiva e o paciente obter o medicamento pelo tempo necessário a seu tratamento!
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7. Como funciona a audiência?
Se houver audiência enviaremos um advogado nosso para te acompanhar, mas nestes processos não costuma ter audiência, então, querendo um advogado especialista em ação contra plano de saúde você poderá contar conosco.
Ficou com dúvidas? Fale com nosso escritório. Somos um escritório e advocacia especialista em ação contra plano de saúde e teremos prazer em lhe ajudar.
Agende sua reunião conosco pelo telefone 11 - 3141-0440 ou pelo Whatsapp 11 - 97751-4087.