Justiça determina que plano de saúde custeie Cirurgia Transapical Cardíaca (TAVI) a pacientes, independentemente da idade
Pacientes têm obtido na Justiça o direito à realização do procedimento cirúrgico cardíaco pelo método TAVI - Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica - pelos planos de saúde.
Em várias decisões, a Justiça tem determinado a cobertura do procedimento, inclusive, para aqueles com menos de 75 anos de idade ou com plano de saúde antigo.
A Cirurgia Transapical Cardiáca (TAVI) - como também é conhecido o procedimento - está previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas o órgão regulador dos planos de saúde adotou exigências ilegais, extrapolando sua função. Contudo, a Justiça tem determinado que, mesmo fora das situações previstas pela ANS, é possível obrigar o plano de saúde a custear a cirurgia, se existe recomendação médica.
Por exemplo, consta no rol de procedimentos da ANS que apenas pacientes com as condições abaixo terão direito de realizar o tratamento:
1. Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios:
a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore
Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%;
b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista; cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.
Portanto, atendidos os critérios estabelecidos pela ANS, em regra, os clientes que contrataram plano de saúde após 01.01.1999 terão direito ao procedimento cirúrgico pelo método TAVI.
Mas, infelizmente, nem todos os pacientes atendem a tais critérios, especialmente em relação à idade. Porém, a Justiça tem reconhecido que a regra da ANS é ilegal, determinando, assim, que pacientes que não atendam a tais critérios ou que tenham plano de saúde anterior a 1999 também tenham direito de acessar o tratamento, sobretudo porque a Cirurgia Transapical Cardíaca (TAVI) é método mais seguro e moderno do qual o plano de saúde não pode deixar de cobrir.
As limitações criadas pela ANS, contudo, impedem na prática que muitos pacientes se beneficiem do método de cirurgia transapical cardíaca (TAVI). Isto porque, sobretudo em planos de saúde mais antigos, os convênios médicos alegam que não são obrigados a custear o procedimento.
A boa notícia, no entanto, é que todas essas limitações podem ser revistas na Justiça.
Em caso recente, por exemplo, a Justiça decidiu que, independentemente, da idade e do contrato, mesmo sem atender aos critérios da ANS, o plano de saúde estaria obrigado a cobrir o procedimento. Confira a ementa (resumo) da decisão:
APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – Sentença de procedência – Insurgência da Ré – Não acolhimento – Negativa de cobertura do procedimento "implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI)" prescrito para a autora acometida de "estenose aórtica grave"- É abusiva a recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS - Recusa injustificada - Incidência das regras do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 deste Tribunal - Precedentes jurisprudenciais - Sentença mantida – RECURSO NÃO PROVIDO
E, ainda, em outra decisão:
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Pretensão de condenação da ré ao custeio de cirurgia de 'implante transcatéter prótese valvar aórtica TAVI'. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência. Havendo nos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador, não ocorre cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a lide. Aplicação do Enunciado nº 9 desta Câmara. MÉRITO. Procedimento prescrito à autora que conta com previsão expressa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS a partir da vigência da Resolução Normativa nº 465/2021. Negativa fundada na alegação de ausência de cumprimento dos requisitos da 'Diretriz de Utilização nº 143'. Descabimento. Diretriz que prevê a possibilidade de liberação do procedimento para pacientes com alto risco cirúrgico para cirurgia da válvula aórtica por meio convencional. Embora a autora não atinja o escore de risco previsto na DUT, de acordo com avaliação da operadora de plano de saúde, há elementos que deixam clara a contraindicação para realização da cirurgia convencional, tais como obesidade, doença pulmonar e fratura de ombro, entre outros. Situação excepcional na qual a realização da cirurgia nos termos prescritos seria a única forma de tratamento da moléstia, de sorte que a negativa representaria impossibilidade de tratamento. Precedentes deste Tribunal em casos semelhantes. Sentença confirmada. Sucumbência recursal da ré. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO
A decisão mostra que a Justiça está atenta às particularidades, e são vários os casos em que os tribunais têm excepcionado a situação do consumidor, determinando o procedimento mesmo sem atender aos critérios da ANS.
O advogado Elton Fernandes, também professor de Direito do curso de pós-graduação da USP de Ribeirão Preto e que atende casos em todo Brasil, alerta que havendo recomendação médica de que o procedimento é mais seguro e mais eficiente ao paciente, a Justiça tem determinado, em inúmeros casos, inclusive recentemente, que a posição da ANS de limitar o procedimento é ilegal, obrigando assim que convênios médicos custeiem o procedimento cardíaco.
Nem todos os pacientes preenchem as condições estabelecidas pela ANS para obter a Cirurgia Transapical Cardiáca (TAVI), mas se houver recomendação de realização do procedimento pelo médico, atestando se tratar de condição melhor e mais segura, é possível exigir do plano de saúde a cobertura.
Por exemplo, através de processo deste escritório de advocacia especialista em Direito da Saúde, a Justiça determinou o custeio da cirurgia transapical cardiáca (TAV) a paciente que possuia relatório médico prescrevendo o procedimeto. Vejamos:
Ante o conteúdo dos documentos de fls. 12/13, defiro à autora o pedido de prioridade na tramitação do feito, nos termos do art. 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil. Anote-se.2) Requer a parte autora a concessão de tutela antecipada para que a ré autorize e arque com o procedimento cirúrgico prescrito ao autor.Existe prova sumária de que a autora contratou os serviços de assistência médica da ré, não prosperando em juízo de cognição superficial a negativa de cobertura do tratamento médico indicado à parte autora.
Ao que se infere do relato médico de fl. 22, o autor está acometido de doença grave, sendo que a não realização do tratamento médico prescrito acarreta justo receio de dano irreparável à saúde e à própria vida do paciente.
No caso em tela, foi deferida a tutela de urgência pleiteada, o que faz com que o plano de saúde tenha que custear de imediato o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico, incluindo todos os materiais necessários para reaização da cirurgia.
A Cirurgia da Válvula Aórtica Transapical é alternativa para quem tem abertura incompleta da válvula aórtica e não pode se submeter à cirurgia cardíaca convencional, por exemplo. Ou, então, nos casos onde o médico do paciente entende que a realização do procedimento convencional traz riscos adicionais ao paciente.
O professor advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, reitera que cabe somente ao médico a decisão de como o paciente será tratado, mesmo que os métodos sejam mais modernos e não se enquadrem no rol de procedimentos da ANS.
O paciente não deve aceitar negativas infundadas dos planos de saúde, mas, sim, reunir a prescrição médica e todos os documentos que atestem sua condição clínica. E, então, procurar um advogado especialista em saúde para que ele busque os seus direitos na Justiça, o que pode ser feito, inclusive, buscando obter uma liminar na Justiça.
A liminar é uma decisão que, via de regra costuma ser analisada de forma bastante rápida, não raramente em menos de 48 horas. E, se eventualmente deferida, pode possibilitar que o paciente, em pouco tempo, realize o procedimento cardíaco pelo método TAVI custeado pelo plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor, pois o processo judicial tramita de forma inteiramente eletrônica em todo Brasil, de forma que podemos prestar auxílio jurídico realizando reunião on-line e entrando com ação na Justiça, em qualquer cidade onde você esteja.
Embora nossa sede principal fique na Avenida Paulista em São Paulo, cuidamos de casos em todo Brasil, pois até mesmo audiências, que são raras e desnecessárias nesse tipo de processo, podem ser feitas de forma on-line e até mesmo despachar com o juiz hoje é feito pela internet em ação contra plano de saúde.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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