Como fazer reclamação de Plano de Saúde e ser atendido?

 

As reclamações contra planos de saúde estão entre as principais queixas dos consumidores no Brasil, segundo pesquisa do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec).

Isso porque, apesar dos custos elevados, muitos beneficiários relatam dificuldades no atendimento e enfrentam negativas de cobertura, inclusive em situações consideradas urgentes

De acordo com a pesquisa, os principais motivos que levam um beneficiário a registrar reclamações são:

• reajustes abusivos (27,4%);
• negativa de cobertura pelos planos de saúde (16,2%).

Para quem deseja entender como registrar uma reclamação contra o plano de saúde - seja pelo SAC da operadora, pelo Procon ou pela ANS - este guia reúne as principais informações sobre cada etapa.

Como e onde fazer reclamação de plano de saúde?

O primeiro passo para fazer uma reclamação de plano de saúde é entrar em contato direto com a empresa do plano, por meio do SAC, que geralmente é o número 0800 deles. 

Por lá, o beneficiário faz a reclamação e anota o número do protocolo de atendimento. 

Registrado o protocolo, acompanhe a resposta da operadora. Atenção a um ponto que costuma gerar confusão: o prazo de 5 dias úteis não é do SAC da operadora, e sim da NIP assistencial aberta na ANS — é o prazo que a agência dá à operadora para responder, conforme a RN nº 483/2022.

Quando a questão não é solucionada ou quando o consumidor entende que precisa acionar outros canais, é possível recorrer a órgãos como o Procon ou a ANS, cada um com procedimentos próprios.

Abaixo, te mostramos como funciona cada tipo de reclamação.

Reclamação no 0800 do plano de saúde

Como falamos acima, o primeiro passo para abrir uma reclamação de plano de saúde é entrando em contato diretamente com eles, por meio do SAC, que costuma ser o número 0800 deles.

Esse número provavelmente está na carteirinha do plano ou no site oficial deles, na página de contato.

Por lá, o beneficiário relata o caso, anota o número do protocolo e aguarda para ver se a situação será resolvida. 

Caso não seja, pode seguir com a reclamação no Procon ou na ANS.

Reclamação no Procon

O PROCON é um órgão do Governo que presta apoio aos consumidores. Para registrar uma reclamação de plano de saúde no Procon, o beneficiário pode acessar o site deles clicando aqui.

Para abrir o chamado, é exigido que beneficiário informe qual a empresa sobre a qual está reclamando. Caso ela não esteja cadastrada na plataforma, será necessário cadastrá-la por meio de um formulário.

Fazer reclamação do plano de saúde no Procon resolve?

Como falamos acima, o PROCON não é um órgão da Justiça, mas sim do Governo. 

Isso significa que as decisões do Procon têm caráter administrativo e não possuem efeito vinculante para obrigar a operadora a adotar determinada medida. Já eventuais determinações judiciais, quando existentes, podem impor obrigações conforme as regras processuais aplicáveis.

Ou seja, o PROCON é um apoio essencial ao consumidor, porém como o órgão é bastante abrangente, algumas questões específicas da saúde suplementar podem exigir orientação adicional.

A área da saúde suplementar possui normas próprias e um conjunto de regras específicas, o que pode gerar dúvidas para os beneficiários. Em situações de conflito, diferentes órgãos podem ser acionados, como Procon e ANS, cada um com atribuições distintas.

Em muitos casos, a ANS é o canal responsável por mediar questões entre consumidores e operadoras, conforme será detalhado a seguir.

Reclamação na ANS

Existem dois canais de atendimento para o beneficiário que pretende fazer uma reclamação de plano de saúde na ANS:

• telefone: 0800 701 9656
• site da ANS: disponível clicando aqui

Pelo telefone, um atendente informa todos os passos para completar a reclamação.

Pelo site, o beneficiário cria uma conta e dá autorização para coletarem os seus dados.

Ainda no site, há uma parte especial para registrar reclamações.

Basta ir em “Nova Solicitação”, selecionar qual é o assunto da reclamação e detalhar a queixa e todo o acontecido.

Por fim, basta finalizar o procedimento e a demanda é cadastrada e enviada para a operadora.

Depois, o plano de saúde irá apresentar uma resposta dentro de um prazo que a ANS estipulou e, após isso, a ANS entrará em contato com o beneficiário para verificar se o problema foi resolvido.

O que é a NIP?

A NIP, sigla de Notificação de Intermediação Preliminar, é o instrumento que a ANS usa para mediar conflitos entre beneficiários e operadoras. Na prática, toda reclamação registrada na agência gera uma NIP: a ANS envia a notificação à operadora, que passa a ter prazo para responder. O registro é gratuito nos três canais oficiais — telefone, formulário eletrônico e atendimento presencial nos núcleos da agência.

A ANS classifica as demandas em dois tipos, e é o tipo que define o prazo:

• NIP assistencial: demandas ligadas à cobertura: negativa de procedimento, descumprimento de prazo máximo de atendimento, exigência indevida de carência, recusa de reembolso. A operadora tem 5 dias úteis para responder;
• NIP não assistencial: demandas que não envolvem cobertura, mas afetam o beneficiário: contrato, mensalidade, reajuste, contratação e cancelamento, inclusão de dependente, emissão de carteirinha, alteração cadastral. A operadora tem 10 dias úteis para responder.

Antes de abrir a NIP: o que ter em mãos?

O registro não exige apresentação de documentação, mas são solicitados dados de cadastro e informações sobre o conteúdo da reclamação. Separe antes:

• CPF e dados do beneficiário, ou o login da conta gov.br, se optar pelo formulário eletrônico;
• Número da carteirinha e nome completo da operadora;
• Número do protocolo do atendimento junto à operadora;
• Data e descrição do que foi pedido e do que foi negado;
• A negativa por escrito, com a justificativa da recusa, quando a operadora tiver fornecido;
• Pedido ou relatório do médico assistente, quando a demanda for de cobertura. É o documento que sustenta a indicação clínica;
• O contrato do plano ou o resumo com as regras gerais, especialmente em demandas de reajuste e de reembolso.

Quando a reclamação na ANS resolve e quando não resolve?

Se tudo der certo, a reclamação é resolvida e encerrada nos passos que citamos acima.

Se não, a demanda é enviada para a análise fiscalizatória, na qual a reclamação de plano de saúde pode:

1. ser encerrada, pois a agência determina que a reclamação não procede;
2. passar por reparação voluntária eficaz: em que a agência promove a reparação dos seus prejuízos ou danos causados;
3. virar um processo administrativo: a saída para quando a empresa não cumpre o que foi determinado durante a mediação.

Quando fazer reclamação de plano de saúde?

Segundo pesquisa do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), as queixas mais comuns de serem registradas contra planos de saúde são: reajustes abusivos e negativa de cobertura.

Quando surgem dúvidas sobre direitos ou sobre a interpretação das normas aplicáveis, é possível buscar orientação jurídica para compreender melhor as alternativas previstas na legislação.

Conclusão

Os registros de reclamações costumam começar pelo SAC da própria operadora, que é o canal responsável por gerar o protocolo do atendimento.

Caso a demanda permaneça sem solução, existem outros meios administrativos, como o Procon e a ANS, cada um com procedimentos e finalidades específicas.

Em situações que envolvem dúvidas sobre direitos ou medidas legais cabíveis, é possível buscar orientação jurídica especializada para compreender as alternativas disponíveis.