Radioterapia - Planos de saúde tem que cobrir o tratamento

Radioterapia - Planos de saúde tem que cobrir o tratamento

Radioterapia é obrigatória em um plano de saúde

                         Saiba como garantir o direito ao tratamento de radioterapia

                            

Resumo da notícia:

  • Os planos de saúde devem cobrir radioterapia, qualquer que seja a modalidade de radioterapia que tenha sido indicada pelo médico;
  • Mesmo que o plano de saúde alegue que o tratamento não está no rol da ANS, o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento de radioterapia;
  • A Justiça entende que o tratamento de radioterapia é obrigatório em um plano de saúde, mesmo que a prescrição seja por um método mais moderno;
  • Entrar com uma ação contra um plano de saúde pode garantir o seu direito ao tratamento de radioterapia;

 

A radioterapia é um tratamento essencial para a saúde de pacientes que necessitam que lutam contra o câncer. O tratamento da radioterapia utiliza radiações ionizantes, essa radiação impede as células cancerígenas de formar tumores.

Por se tratar de um tratamento essencial para a saúde dos pacientes, saiba neste artigo se os planos de saúde devem cobrir a radioterapia.

 

O que é radioterapia? Para que serve?

A radioterapia é um procedimento em que o paciente está sujeito a utilizar radiações ionizantes, essa radiação não é visível a olho nu, esse tipo de energia inibe as células de se espalhar pelo corpo, impedindo o avanço da doença.

O resultado desse procedimento geralmente é positivo, podendo curar o paciente ou amenizar o avanço da patologia.

Por se tratar de um tratamento tão importante, os planos de saúde devem cobrir o tratamento de radioterapia.

As aplicações de radioterapia variam. Quem determina o local e o método de tratamento é o médico, todavia, com o relatório clínico é definido a região onde foi localizado o tumor e, em qual local do corpo vai ser realizado as sessões de radioterapia. 

 

O que é radioterapia externa?

A radioterapia externa é um procedimento onde é emitido radiação na região onde foi diagnosticado o câncer, o objetivo desse tratamento é combater o avanço do câncer.

 

O que é radioterapia pelo método IMRT?

A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é uma das modalidades da radioterapia, a (IMRT) é uma evolução da modalidade de tratamento 3D-RT, é liberado radiações ionizante mais intensas na área de interesse, as áreas onde não é necessário a aplicação da radioterapia é poupada.

O tratamento por meio da IMRT tem uma eficácia maior em referência aos demais tratamentos por meio da radioterapia, todavia, os planos de saúde costumam negar a radioterapia pelo método IMRT, os convênios médicos alegam que o tratamento não está no rol de procedimento da ANS. 

Por se tratar de um novo modelo de radioterapia, os consumidores caem na afirmação do plano de saúde que o tratamento não está previsto no contrato do convênio médico ou não está no rol de procedimentos da ANS, o que não é verdade.

Por se tratar de um novo modelo de radioterapia, a IMRT não consta no rol de procedimentos da ANS para tratar alguns tipos de tumores por conta da própria negligência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em adicionar novos tratamentos em seu rol. Os planos de saúde com base na falta de suporte da ANS para o consumidor, negam tratamentos por meio de radioterapia de intensidade modulada e também outros derivados da radioterapia, mas este tipo de recusa pode ser revista na Justiça.

É seu direito o tratamento por meio de qualquer radioterapia, mesmo a radioterapia IMRT, por exemplo, pois os planos de saúde não podem negar qualquer tratamento que tenha comprovação científica e que foi recomendado pelo seu médico de confiança.

Existe uma lei que garante o seu direito a radioterapia de intensidade modulada, com o auxílio de um advogado especialista no Direito da Saúde você pode lutar contra a ilegalidade dos planos de saúde em negar o tratamento por meio da radioterapia.

 

E a radioterapia com o Xofigo - Rádio 223, o plano de saúde é obrigado a pagar o tratamento?

O Xofigo rádio 223 é um radiofármaco que trata diversas doenças ocasionadas pelo câncer, a radiação que o medicamento libera quebra o DNA das células tumorais, combatendo as células cancerígenas que prejudicam a saúde do paciente.

Segundo estudos o Xofigo aumenta a sobrevida dos pacientes, reduzindo as dores ósseas e abaixando as chances de fraturas.

O tratamento por meio de xofigo é obrigatório em qualquer plano de saúde. Os consumidores costumam achar os planos de saúde não devem custear o tratamento com xofigo rádio 223 pelo fato do tratamento não estar no rol de procedimentos da ANS, mas como citado acima, essa negativa dos planos de saúde em cobrir o tratamento de radioterapia com o uso do xofigo é ilegal, os convênios médicos não podem negar o custeio de qualquer tratamento de radioterapia indicado pelo seu médico de confiança, ainda que este tratamento seja com o Xofigo - Radio 223 . 

 

Meu plano de saúde pode escolher o método de tratamento para a minha doença?

Não. O plano de saúde não pode escolher o melhor método de tratamento, quem determina o uso do tipo radioterapia é o médico radio terapeuta ou seu oncologista de confiança. O médico irá te examinar e, a partir do relatório clínico feito, será escolhido o melhor método de tratamento de radioterapia para a doença.

A escolha de um tratamento radioterápico é exclusiva do médico, o plano de saúde não pode determinar o tipo de tratamento necessário para a doença.

 

As principais etapas de um tratamento de radioterapia são:

 1- O tratamento é pré-programado a partir de um simulador ou tomógrafo, com essa ferramenta é demarcada no corpo do paciente a região onde a radioterapia será feita.

2- Os pacientes envolvidos nesses tipos de tratamentos têm que evitar banhos prolongados e se possível sempre utilizar protetor para sempre manter a área delimitada marcada.

3- O último procedimento preparativo do tratamento é a análise junto a física médica os números das doses que vai ser aplicada, o número de sessões tem que ser igual a prescrição no diagnóstico feito pelo médico. 

 

O que é braquiterapia? Os planos de saúde têm que cobrir esse tratamento?

A braquiterapia utiliza cateteres e aplicadores com o intuito de tratar a área afetada, ás vezes é utilizado a sedação para minimizar desconfortos durante a colocação da prótese. 

Com o aparelho é liberado radiação percorrendo os cateteres e aplicadores para a região onde o câncer está localizado.

O local onde foi escolhido o uso da radiação foi estabelecido durante o preparativo do tratamento a partir da área delimitada, o trajeto é repetido diversas vezes.

O tratamento com sedação demora muito mais por conta do sedativo, mais a eficácia é igual.

 

Meu plano de saúde deve cobrir radioterapia?

Sim. Os planos de saúde são obrigados a cobrir qualquer tratamento de radioterapia. 

Existem diversos métodos de tratamentos de radioterapia além dos citados acima, desde os novos métodos de radioterapia até aos métodos tradicionais de tratamento os planos de saúde são obrigados a cobrir. Os consumidores não podem ser privados do tratamento de radioterapia por uma negativa dos planos de saúde.

No entanto, o critério para utilizar um determinado método de radioterapia é estabelecido pelo médico responsável de confiança do paciente, pois o plano de saúde não pode determinar o método para realizar um tratamento, seja qual ele for, muito menos contrariar o médico de confiança do doente.

 

Os planos de saúde costumam recusar a cobertura de radioterapia? Por quais motivos?

Há casos onde os planos de saúde negam cobrir o tratamento de radioterapia, porém essa negativa é ilegal.

Segundo o advogado especialista no Direito da Saúde Elton Fernandes, os planos de saúde não podem negar cobrir um tratamento de radioterapia, mesmo que seu contrato seja empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão e ainda que seu contrato, por exemplo, seja considerado um plano "antigo" (aqueles que foram contratados antes de 1999 e não foram adaptados à lei dos planos de saúde).

Os planos de saúde geralmente negam a radioterapia para os pacientes com a alegação de que o tratamento não está no rol da ANS, no entanto o fato de um tratamento não estar no rol da ANS não desobriga os convênios médicos de cobrir um tratamento.

Você tem direito a radioterapia e, se seu plano de saúde recusar este tratamento procure o seu direito na Justiça.

 

Veja casos onde a Justiça obrigou os planos de saúde em cobrir a radioterapia:

No caso abaixo, o plano de saúde foi condenado por limitar o número de sessões de radioterapia para um paciente:

 

Plano de saúde – Limite de cobertura para sessões de quimioterapia e radioterapia – Inadmissibilidade – Cláusula abusiva, afrontosa ao sistema de proteção ao consumidor – ART.51, Inciso XV da Lei 8.078/90 – Usuário que não é senhor do prazo de sua recuperação – Iniquidade que se revela no fato de o contrato prever cobertura geral para a enfermidade e impor, por outro lado, restrição para o número de intervenções médicas necessárias à sua completa debelação – Ação de cobrança julgada procedente em parte em segundo grau-embargos infringentes rejeitados.

 

Sobre a negativa de tratamento de radioterapia com a alegação de que o tratamento não está no rol da ANS, a Justiça já decidiu da seguinte forma:

 

Apelação cível. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização. Autora é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticada com neoplasia maligna do ânus e do canal anal, necessitando de tratamento de radioterapia com técnica IMRT. Negativa do plano de saúde. Súmula 102 deste E. Tribunal. "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." Os julgados deste Tribunal de Justiça têm sido no sentido de determinar ao plano de saúde a cobertura do tratamento completo para recuperação do paciente. Danos morais indevidos. Apelo parcialmente provido.

 

Já no caso abaixo, o plano de saúde negou a cobrir o tratamento de radioterapia em um hospital não credenciado, conforme a decisão o convênio médico foi obrigado a cobrir o tratamento ao paciente em um hospital que tenha o suporte para as sessões de radioterapia, pois na sua rede não havia hospital que suportasse a realização do procedimento:

 

Plano de saúde - Ação de cobrança - Tratamento realizado em hospital não conveniado que era necessário, já que nenhum outro possuía o aparelho capaz de as segurar a aplicação da radioterapia sem maiores efeitos colaterais - Apelante, por outro lado, que, cientificada previamente do custo daquele tratamento, não se opôs à sua realização.

 

Onde o plano de saúde se negou a cobrir o tratamento de radioterapia por meio do xofigo rádio 223, o convênio médico alegou que o tratamento não está no rol de procedimentos da ANS e o contrato não previa a cobertura do tratamento com o uso do xofigo:

 

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tutela de urgência. Autor portador de neoplasia de próstata com metástase. Negativa de cobertura de medicamento (Xofigo), sem cobertura contratual e por não constar no rol da ANS para a patologia que sofre o autor. Demonstrada a relevância dos fundamentos da demanda e o receio de ineficácia do provimento final, conforme preconizado no artigo 497 do CPC, deve-se deferir a tutela específica, procedendo o julgador a avaliação, segundo critérios de cautela e prudência, dos interesses em conflito. Necessidade de resguardar o direito à vida. Autor que pode ter seu nome negativado junto aos órgãos de proteção ao credito e ter o tratamento interrompido ou obstado em decorrência do débito junto ao hospital. Tutela de urgência concedida.

 

Neste outro caso o plano de saúde alegou que a radioterapia não está prevista na apólice, mas, como lembra o advogado Elton Fernandes, este tipo de recusa é ilegal, pois nenhum contrato pode contrariar a lei e existe lei garantindo aos pacientes o direito à radioterapia:

 

PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - Cerceamento de defesa - Inocorrência - Matéria unicamente de direito torna despicienda a dilação probatória (art. 330, I, do CPC) - Recusa da seguradora em arcar com os custos advindos de radioterapia conformacional tridimensional - Inadmissibilidade - Recusa injusta, que contraria a finalidade do contrato e representa abusividade à luz do CDC - Despicienda a alegação de que a relação contratual não é abrangida pela Lei 9.656/98, já que a abusividade pode ser reconhecida à luz do CDC — Contrato que, ademais, prevê cobertura para a radioterapia convencional - Cobertura que deve abranger tratamentos inovadores - Necessidade da paciente incontroversa (portadora de câncer bucal) - Interpretação contratual que deve se ajustar ao avanço da medicina - Limitação ao número de sessões previstas no contrato (20) - Inadmissibilidade, já que coloca a consumidora em evidente desvantagem - Sentença reformada para excluir a limitação de sessões de radioterapia previstas no contrato

 

 

Desta forma, podemos identificar o posicionamento da Justiça perante a obrigação dos planos de saúde em cobrir radioterapia como sendo bastante favorável aos consumidores e, mesmo que fora do rol da ANS, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento de radioterapia.

 

Se tenho tantas chances de conseguir este direito na Justiça, por que os planos de saúde se negam a fornecer o tratamento de radioterapia sendo ele tão importante?

Infelizmente o rol de procedimentos da ANS é muito defasado e não contempla todos os avanços científicos existentes. No mais, muitas vezes os planos de saúde acreditam que o paciente irá pagar o tratamento do próprio bolso e não procurarão seu direito na Justiça, ou então, acreditam que os pacients bucarão serviços públicos que façam a radioterapia, mas tudo isso é ilegal e há obrigação do plano de saúde em custear o tratamento de radioterapia.

 

Posso sofrer alguma punição se entrar com um processo contra um plano de saúde?

Não. Segundo o advogado especialista no direito da saúde Elton Fernandes, não pode acontecer retaliação ao entrar com um processo contra um convênio médico.

O conceito de "perseguição" é apenas um mito. Os planos de saúde não podem cancelar um contrato, as únicas motivações que ocasionam a quebra de um contrato é inadimplência maior que 60 dias ou fraude do consumidor.

O medo dos consumidores de entrar com uma ação contra um plano de saúde prejudica o direito de realizar o tratamento radioterápico e se você tem o direito à radioterapia, não tenha medo de procurar a Justiça.

 

Todas as modalidades dos planos de saúde têm que cobrir radioterapia?

Sim. Todas as modalidades dos planos de saúde têm que cobrir o tratamento de radioterapia, independente da modalidade do convênio médico, seja individual/familiar, coletivo por adesão ou empresarial.

O tipo de contrato não influência no direito ao tratamento, tanto a categoria hospitalar quanto ambulatorial, o convênio médico é obrigado a cobrir o tratamento de radioterapia para o segurado.

A radioterapia por qualquer método, sendo indicada pelo médico de confiança e sendo importante para a saúde do paciente, seu custeio é OBRIGATÓRIO pelo plano de saúde.

 

A Radioterapia está prevista no rol da ANS?

Sim. Alguns procedimentos radioterápicos estão previstos no rol da ANS, porém, com o avanço da tecnologia, diversos novos métodos são criados com o intuito de melhorar a forma na qual a doença é tratada.

O rol da ANS não consegue acompanhar a alta demanda de novos tratamentos, consultas e medicamentos.

Não conte apenas com a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS não vai te ajudar na maioria dos casos, e isto não significa que você não vá conseguir este direito na Justiça. Entenda que a ANS cuida apenas daquilo que está em seu rol de procedimentos e, se o procedimento recomendado pelo seu médico não faz parte do rol da ANS, eles não irão te ajudar a garantir este tratamento.

Neste caso entre em contato com um advogado especialista no Direito da Saúde, ele pode te ajudar a conseguir o seu direito a radioterapia na Justiça.

 

O que é a ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora no Brasil dos planos e seguros de saúde. A ANS tem a missão de fiscalizar as operadoras e regular novos tratamentos ou medicamentos e incluí-los numa lista na qual os planos de saúde são obrigados a fornecer para os consumidores, porém, ela tem pouco ajudado os consumidores em busca de  tratamento mais modernos ou medicamento mais recentes.

Lembre-se: ainda que a ANS diga que você não tem direito, a verdade é que a Justiça pode entender o contrário e determinar que o seu plano de saúde pague este tratamento. Portanto, fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde e tire seus dúvidas mesmo que a ANS tenha lhe fornecido um parecer contrário.

 

O entendimento da ANS vale mais do que a lei?

Não. A ANS e seus pareceres não têm o poder de se sobrepor uma lei aprovada pelo Congresso Nacional, sendo que, a lei está acima de qualquer regulação, ou contrato firmado com planos de saúde.

Portanto, mesmo que seu contrato diga que você não este direito, se a lei lhe garantiu um direito, você pode buscar isto na Justiça, pois a cláusula do seu contrato pode ser tida como abusiva e declarada como uma cláusula leonina pelo Poder Judiciário.

 

Os planos de saúde podem se negar de cobrir radioterapia?

Não. Como dito, o plano de saúde não pode se negar a cobrir um tratamento recomendado pelo médico ao paciente. A partir do relatório do médico detalhando a importância do uso da radioterapia para tratar e prevenir determinada doença, é dever do convênio fornecer o tratamento.

Conforme determinações da Justiça citadas acima, a saúde do paciente é o fator primordial e, a partir da contratação de um plano de saúde, é dever da operadora pagar o tratamento.

 

O convênio médico está se negando a fornecer a radioterapia, o que posso fazer?

A partir da negativa do plano de saúde em fornecer a radioterapia, peça para o seu médico produzir um bom relatório médico especificando a sua necessidade de fazer radioterapia. Munido com o relatório, peça para o plano de saúde por escrito escrever o motivo na qual negou fornecer o tratamento.

Lembre-se: o convênio médico é obrigado a falar a razão que ele negou a radioterapia por escrito e é seu direito exigir isto. Se não te entregarem por escrito, mesmo após você ter exigido, tenha em mãos ao menos a anotação do dia e hora da ligação, bem como o número do protocolo de atendimento da ligação onde foi recusado seu tratamento.

Com esses documentos, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde.

 

É caro contratar um advogado especialista no Direito da Saúde?

A OAB tem uma tabela de recomendação aos profissionais, mas na prática cada escritório e advogados são livres para formar o preço que varia de acordo com a complexidade do caso, com a qualidade dos documentos clínicos e até mesmo em razão de quem será o plano de saúde processado, pois uns recorrem mais que os outros, por exemplo, e tudo isto influencia no valor.

Portanto, em princípio não se preocupe com valores e permita que seu advogado especialista em ação contra plano de saúde entenda as particularidades do seu caso.

 

A decisão judicial que pode determinar o fornecimento da minha radioterapia é muito demorada?

Não, em regra costuma até ser bastante rápido. O advogado especialista em plano de saúde pode entrar com uma ação judicial com pedido de liminar e conseguir na Justiça o seu tratamento.

A liminar costuma ser analisada em São Paulo, por exemplo, no médio de 48 horas, pois por se tratar de um fato de extrema importância para um indivíduo, a Justiça costuma estar voltada com maior atenção para estes casos.

É importante citar que você só terá direito a uma liminar se entrar com uma ação judicial com este pedido que deve ser elaborada por advogado que tenha domínio do setor e, se tiver dúvidas, clique aqui e assista mais explicações do Dr. Elton Fernandes sobre o que é uma liminar e como funciona este tipo de processo.

 

Se eu perder minha ação de radioterapia, posso depois procurar um advogado para reabrir meu processo?

Não, infelizmente não. Cada pessoa só tem direito de abrir uma única ação com este tema e contra o plano de saúde que você possui. Portanto, consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde e lute pelo seu direito.

 

Se eu pagar o tratamento de radioterapia, depois posso pedir o reembolso na Justiça?

Sim, você pode conseguir na Justiça o direito de reembolso. Embora não exista um consenso, a Justiça tem entendido que este prazo é de 03 anos, outros de 05 anos, há entendimentos que dizem até que o prazo é de 10 anos, embora os planos de saúde entendam que depois de um ano eles não podem mais ser processados.

Lembre-se que se você não fez o tratamento, você eventualmente poderá conseguir o tratamento via liminar e que não precisa pagar, mas se ainda assim você custear, sim, lembre-se que você pode também pedir o reembolso na Justiça.

Não deixe passar muito tempo, procure um advogado especialista em plano de saúde e lute pelo seu direito.

 

Como faço para entrar em contato com o escritório de advocacia?  

Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o tratamento.

 

Se seu plano de saúde recusou qualquer procedimento ou tratamento, fale conosco. Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.

 

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