A Justiça de São Paulo tem entendido que havendo prescrição médica, os planos de saúde devem custear a cirurgia de prostatectomia radical robótica, sendo irrelevante o fato de o procedimento não constar no rol da ANS ou que há expressa exclusão pelo contrato, como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Acompanhe decisão judicial obtida pelo escritório.
APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer cc danos morais - Pretensão de custeio de procedimento cirúrgico (prostatectomia radical robótica) Negativa da ré ao argumento de que constaria do rol de procedimentos da ANS apenas o método convencional Prescrição médica Doença com cobertura contratual Abusividade - Súmula nº 102, E. TJSP - Caráter urgencial do procedimento comprovado e inerente ao diagnóstico da doença a que acometido o autor (câncer) Deficiência técnica e estrutural do atendimento da rede de abrangência geográfica credenciada Recusa à autorização de cirurgia necessária ao argumento da restrição da área contratada, quando nesta não há equipe capacitada, que equivale à própria recusa de cobertura de tratamento da doença Caráter urgencial e indisponibilidade técnica do plano que excepcionam a limitação contratual Obrigação de custeio reconhecida Danos morais incabíveis Recusa ao custeio que, no caso concreto, não importou em risco de agravamento da doença Mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório - Sentença de improcedência reformada em parte, para condenar a ré à cobertura do procedimento indicado, mantendo a decisão, todavia, na parte que afastou a condenação à indenização por danos morais DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.
Segundo o advogado especialista em convênio médico, Elton Fernandes, também professor do curso de Direito da Escola Paulista de Direito (EPD) em São Paulo, a indicação quanto a realização do procedimento compete ao médico de confiança do paciente, não ao plano de saúde.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. Se há indicação médica para realização de prostatectomia radical robótica, deve o plano e saúde custear o procedimento e, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter rapidamente uma decisão que garanta sua cirurgia".
Até porque o rol de procedimentos obrigatórios da ANS apenas prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor, mas não exclui a garantia de outros procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, porque não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
O consumidor tem direito a tratamentos mais avançados, porque caso não tivesse, estaria "congelando" os seus direitos.
Havendo prescrição médica para realizar determinado procedimento e com a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia a fim de lutar pelos seus direitos na Justiça.
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Com sede na Avenida Paulista, 575 - Cj. 203, na cidade de São Paulo, o escritório Elton Fernandes Sociedade de Advogados possui uma vasta rede de advogados em quase todo Brasil que pode ajudar a garantir seu direito.
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