Plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias? Confira agora!

Plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias? Confira agora!

Saiba o que fazer caso o seu plano de saúde limite o número de consultas e terapias

Os procedimentos cobertos por um plano de saúde têm como objetivo prevenir, diagnosticar, tratar e controlar uma série de doenças e patologias. No entanto, é comum que as operadoras responsáveis pelos planos limitem a quantidade de consultas, terapias e outros tipos de serviços.

Mas, será que essa limitação é considerada legal? O plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, entre outros, que foram prescritas pelo médico de confiança do paciente?

De acordo com o advogado Elton Fernandes Nenhum plano de saúde pode limitar a quantidade de consultas, terapias e nada que foi prescrito pelo médico, mesmo que o Rol de Procedimentos da ANS limite a uma determinada quantidade de sessões de tratamento”.

Nesse cenário, o que deve ser feito caso o seu plano de saúde limite a quantidade de consultas, terapias e outros tantos tipos de tratamentos possíveis? Ficou interessado nesse assunto? Então, continue acompanhando a leitura deste artigo e saiba mais sobre?

  • o que é Rol da ANS e o que ele determina;
  • quais são as obrigações dos planos de saúde;
  • o que fazer caso o plano limite consultas e terapias;
  • qual o posicionamento da Justiça em casos semelhantes.
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Antes de definir se o plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias, é importante esclarecer qual a função da ANS, sua relação com os planos de saúde e de que forma essa relação interfere nos serviços prestados.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde que tem o objetivo de regular, normatizar, controlar e fiscalizar a atuação das operadoras de planos de saúde no país.

Entre as funções da ANS está o estabelecimento de um Rol de procedimentos que são considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.

O Rol da ANS, como é conhecido, serve como um guia para que as operadoras dos planos e os segurados saibam quais são os principais serviços que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

A ANS pode limitar a quantidade de consultas e procedimentos?

É comum que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) limite a uma quantidade máxima de consultas e sessões de terapias, o que normalmente os planos de saúde seguem como regra.

No entanto, o advogado Elton Fernandes, que é especializado em Direito da Saúde e ações contra planos de saúde, ressalta que esse tipo de limitação que está no Rol da ANS é ilegal.

Além disso, o plano de saúde não pode negar cobertura para tratamentos e medicamentos que sejam prescritos pelo médico de confiança do paciente, desde que sejam registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que controla a produção e o consumo de medicamentos.

O plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias?

Não. Assim como a ANS, nenhum tipo de plano de saúde pode interferir na relação entre médico e paciente e limitar o número de consultas e terapias que foram prescritas pelo profissional de confiança do paciente.

O especialista Elton Fernandes também ressalta que é possível encontrar diversas ações na Justiça, questionando se o plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias, onde os resultados foram favoráveis aos segurados e reforçaram que esse tipo de restrição não pode existir.

A equipe de advogados do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde separou exemplos de decisões da Justiça que foram favoráveis aos segurados.

Em um dos casos, o plano de saúde negou cobertura para um paciente com indicação de sessões de equoterapia (terapia com cavalos que visa o desenvolvimento e a estimulação da mente e do corpo), sob a justificativa de que a terapia é alternativa e não apresenta eficácia comprovada.

O plano de saúde também alegou que as sessões de equoterapia não estão descritas no Rol de procedimentos da ANS. Na sentença, o juiz responsável afirmou que a terapia é reconhecida como uma modalidade de fisioterapia. A decisão também destaca que o Rol da ANS é “meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de planos de saúde”. Confira qual foi o posicionamento da Justiça nesse caso:   

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO - Autora diagnosticada como portadora de paralisia cerebral em decorrência de anoxia neonatal, com sequelas motoras – Necessidade de realização de tratamento de reabilitação motora com sessões de equoterapia – Recusa de cobertura sob a justificativa de que de que se trata de terapia de caráter alternativo e sem comprovação científica sobre a eficácia de tratamento na reabilitação de pessoas com necessidades especiais, além de estar excluído do rol da ANS (RN nº 387/2015 – vigente à época) - Recusa indevida - Não se trata de tratamento "alternativo", mas de métodos específicos essencial à reabilitação motora da autor - Equoterapia que já é reconhecida como modalidade de fisioterapia, orientado por fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, conforme Resolução nº 348 do COFFITO - Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, de 27.03.2008 - Modalidade também regulamentada pela Lei 13.830/2019 que reconhece a equoterapia como método de reabilitação de pessoas com deficiência, foi sancionada em 13 de maio de 2019 - Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de planos de saúde – Existência de expressa indicação médica - Médico que acompanha a paciente é quem define os procedimentos a serem realizados - Negativa de cobertura que restringe o direito fundamental, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde ao beneficiário.

No caso abaixo, o plano de saúde limitou a quantidade de tempo de tratamento do paciente. O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, lembra que apenas o médico de confiança do paciente (mesmo que não seja credenciado ao plano) tem a capacidade de interferir na escolha e na quantidade de tratamentos necessários. Confira o posicionamento da Justiça:

Assistência médico-hospitalar Internação de associado - Limitação de tempo - Inadmissibilidade - Cláusula nula - Relação jurídica sob a égide do Código de Defesa do Consumidor - Lei n° 8.078/90 - Contrato de adesão - Caracterização - A limitação do tempo de internação constante de contrato de prestações de serviços médico-hospitalares, quando caracterizado o contrato de adesão, que impossibilitou a discussão do contratante, quanto a tal cláusula, é nula por afronta aos princípios fundamentais insculpidos na Constituição Federal, por ofender a dignidade da pessoa humana.

Em outro caso, o plano de saúde alegou que o contrato estabelecido entre a seguradora e o segurado não previa a cobertura de terapia intensiva e limitou a quantidade de consultas do paciente, contrariando o que foi prescrito pelo médico. O plano foi condenado com o suporte do Código de Defesa do Consumidor:

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - Contrato celebrado anteriormente à sua vigência - Irrelevância - Retroatividade admitida em situações como no presente caso - Aplicação do artigo 5° da Lei de Introdução ao Código Civil. PLANO DE SAÚDE - Restrição relativa ao prazo de permanência em Unidade de Terapia Intensiva necessitada pelo associado - inadmissibilidade - Cláusula abusiva e ilegal - Infríngência do disposto no Código de Defesa do Consumidor. DANO MORAL - Dor decorrente da própria anomalia do paciente - Questionamento sobre limites da execução do contrato que, nas condições analisadas, não gera o direito indenizatório.

Neste último caso, o plano de saúde limitou a quantidade de sessões de terapia ocupacional indicadas pelo médico. Como já foi citado anteriormente, apenas o médico de confiança do paciente possui a capacidade e os critérios adequados para definir o tipo de tratamento e a quantidade de terapias necessárias.

Plano de saúde - caso concreto - criança portadora de " transtorno invasivo do desenvolvimento" - autismo atípico - patologia incluída na cobertura do contrato de assistência à saúde - determinação de médico credenciado para tratamento mediante sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional - impossibilidade da empresa de saúde impor limitação ao tratamento prescrito por médico conveniado - contrato que ao englobarão tratamento admite a terapia "que ordinariamente se faz necessária para sua consecução - terapias inclusive já arroladas na atual resolução da ANS. Sobre procedimentos médicos.

Quais são as obrigações dos planos de saúde?

Considerando as decisões citadas acima, é essencial que os segurado dos planos de saúde, que estão em dúvida se o plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias, saibam que: o consumidor tem direito a realizar a quantidade de consultas e terapias indicadas pelo médico mesmo que extrapole o que foi delimitado pela ANS. Para que a cobertura do serviço seja garantida, é necessário que haja indicação médica, que o medicamento ou procedimento seja aprovado pela Anvisa e tenha comprovação científica.

Por que os planos de saúde limitam o número de consultas e terapias mesmo sabendo das suas obrigações?

As razões para que os planos de saúde limitem a quantidade de consultas e terapias variam. A ausência do procedimento no Rol da ANS é uma das principais, mas, como já foi visto anteriormente, não deve justificar uma negativa por parte do plano de saúde.

O alto custo da medicação ou procedimento também pode levar o plano de saúde a limitar o número de consultas e terapias. Por esse motivo, é preciso lembrar: apenas o médico pode interferir na definição de um tratamento.

O que fazer caso o plano de saúde limite o número de consultas e terapias?

Agora que você já descobriu se o seu plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias, surge um novo questionamento: o que fazer caso o plano limite a quantidade de consultas e terapias que foi prescrita pelo médico?

A melhor forma de garantir que o seu plano de saúde cubra as consultas e as terapias que foram prescritas pelo médico é por meio de uma ação na Justiça, uma vez que os planos de saúde raramente voltam atrás em suas negativas.

No entanto, para entrar com uma ação na Justiça contra o seu plano de saúde é necessário que você consulte um advogado especialista em Direito da Saúde e que possua experiência em ações contra planos de saúde.

O especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes orienta que os segurados que tiveram cobertura para consultas e terapias negada devem solicitem dois documentos fundamentais para iniciar um processo: um laudo médico explicando a escolha do tratamento e a quantidade de consultas ou terapias e a negativa do plano justificada por escrito.

Além disso, documentos pessoais como RG e CPF e o comprovante de pagamento da última mensalidade do plano de saúde também são importantes durante essa primeira etapa do processo.

Como conseguir rapidamente que o plano de saúde não limite o número de consultas e terapias?

Não é possível prever a duração de um processo na Justiça. Por esse motivo, ao entrar com o pedido de ação o advogado responsável pelo caso deve solicitar ao juiz um pedido de tutela de urgência, também conhecida como liminar. Dessa forma, será possível garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento em caráter emergencial.

É importante ressaltar, no entanto, que a liminar apresenta uma decisão provisória. Apenas ao final do processo é que o segurado poderá obter uma decisão favorável definitiva. Acompanhe no vídeo abaixo a explicação do advogado Elton Fernandes sobre o que é liminar:

Se eu pagar a consulta ou terapia, posso conseguir o reembolso do plano?

Sim. Caso você tenha custeado a consulta ou terapia que foi prescrita pelo médico, mas negada pelo plano de saúde, é possível solicitar que o plano reembolse o valor que foi gasto. Entre em contato com um escritório de advocacia especializada em saúde e saiba como proceder nesse caso.

Como faço para entrar em contato com o escritório?

O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde fica localizado na Av. Paulista, mas possui uma equipe qualificada e preparada para atender clientes de diferentes regiões do país. Caso você esteja em dúvida se o plano de saúde pode limitar número de consultas e terapias, é possível entrar em contato com nosso escritório pelo site, pelos telefones (11) 3141-0440 ou Whatsapp (11) 97751-4087 ou pelo e-mail:

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