Planos de saúde devem custear medicamento Clexane (Enoxaparina Sódica), decide Justiça
O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou mais uma vez o custeio do medicamento Clexane (Enoxaparina Sódica), que desta vez foi prescrito para o tratamento de mieloma múltiplo.
Em outro artigo publicado neste site falamos sobre outra decisão na qual o plano de saúde teve que fornecer o medicamento a uma paciente gestante e com trombofilia (Clique aqui para ver).
O medicamento Clexane, que é aprovado pela ANVISA, costuma ser negado pelos planos de saúde sob a alegação de estar fora do rol da ANS. De acordo com o advogado Elton Fernandes, especialista em direito à saúde, o rol da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa em razão do medicamento não constar deste rol.
Acompanhe a decisão proferida no último dia 11/07:
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Câncer. Mieloma múltiplo. Recusa de fornecimento dos medicamentos Revlimid e Clexane, sob alegação de ser o primeiro importado e não aprovado pela ANVISA, sendo que ambos não constam no rol da ANS e não há imposição legal ou obrigação contratual para cobertura. Medicamentos que integram o tratamento de doença coberta pelo contrato. Inteligência das Súmulas nº 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC, que fere a boa-fé e a função social do contrato e coloca em risco a saúde do beneficiário do plano. Sentença de procedência mantida. RECURSO DESPROVIDO.
Outras recentes decisões da Justiça também garantiram o direito dos pacientes, como podemos ver:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Autora portadora de trombofilia hereditária e em estado gravídico – Indicação médica de tratamento com a medicação Clexane 40 mg - Negativa de custeio - Alegação de ausência de cobertura contratual por de uso domiciliara e por não se enquadra na Diretriz de Utilização definida pela ANS – Recusa indevida – Existência de expressa indicação médica – Irrelevância de ser medicações de uso domiciliar e por não constar do rol da ANS – Utilização do medicamento que não pode ser obstada pela operadora de plano de saúde - Escolha do tratamento que cabe exclusivamente ao médico - Medicação que corresponde ao próprio tratamento da enfermidade que acomete a autora - Negativa de cobertura que equivale a não prestação de serviço contratado - Abusividade da cláusula de exclusão contratual - Afronta ao artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III do CDC - Aplicação da Súmula nº 96 e nº 102 do E. Tribunal de Justiça – Dano moral configurado ante a negativa injustificada e abusiva – Verdadeiro descaso e desrespeito para com o consumidor, pois teve que buscar auxílio no Poder Judiciário para fazer valer seu direito – Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO.
Apelação. Obrigação de fazer. Pretensão de compelir a operadora de saúde a fornecer e custear o medicamento CLEXANE (ENOXEPARINA) prescrito à autora tendo em vista o quadro de gestação com trombofilias. Sentença de procedência. Inconformismo da operadora. Negativa baseada na ausência de cobertura contratual e por ser de uso ambulatorial ou domiciliar. Irrelevante. Incidência da súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça. Abusividade reconhecida. Dever de fornecer e custear os medicamentos prescritos necessários ao tratamento da autora. Sentença mantida. Honorários majorados. Recurso desprovido.
Sendo assim, havendo prescrição para o uso de um determinado medicamento pelo médico que acompanha o caso clínico do paciente e caso haja resistência do seu plano de saúde em custear o medicamento, saiba que é possível recorrer à Justiça para pleitear o tratamento.
A depender da decisão do judicial, o paciente poderá garantir desde logo o início do tratamento, já que este tipo de ação é elaborada com pedido de liminar (tutela antecipada de urgência), que busca resguardar a imediata cobertura do medicamento.
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