Conforme lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, todas as vezes em que houver a negativa do plano de saúde o paciente está autorizado a ingressar com ação judicial para buscar na Justiça, rapidamente, via liminar, a autorização para o exame.
São abusivas as cláusulas contratuais que restringem exames, diagnósticos e internações pedidos por médicos, e ainda segundo o advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, basta que haja prescrição do médico para que o paciente se submeta ao exame genético, sendo ilegal qualquer negativa ofertada pelo plano de saúde, ainda que o exame não esteja listado no rol da ANS ou não tenha sido indicado por médico geneticista.
Acompanhe mais uma decisão judicial em que a paciente teve seu direito garantido pela justiça:
PLANO DE SAÚDE. EXAME GENÉTICO. CÃNCER DE MAMA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656 /98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR . DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Incidência da Lei nº 9.656 /98. Plano-referência. Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento da autora, incluindo os examesnecessitados. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa do Consumidor . Aplicação do CDC por se tratar de típica relação de consumo e por expressa determinação da Lei dos Planos de Saúde . Abusividade. Exame molecular genético. Genes do câncer de mama. Indicação médica. Apuração de risco de recidiva da doença. Súmula do Tribunal. Dano moral. Caracterização in re ipsa. Indenização fixada com moderação (R$ 15.000,00). Sentença reformada. Recurso parcialmente provido.
A Justiça tem entendido que, ao negar exames genéticos, as operadoras de saúde estão também impedindo que os pacientes tenham acesso aos avanços da medicina e, consequentemente, aos melhores tratamentos disponíveis. Além disso, havendo cláusula contratual restritiva deste direito, esta deve ser considerada nula, uma vez que a exclusão contraria a própria finalidade do contrato de plano de saúde.
Outro fator importante é que a ausência desse tipo de exame no Rol da ANS também não deve impedir a liberação pela operadora.
Como já mencionado, se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante
Portanto, o tratamento do paciente é determinado pelo médico, não pelo plano de saúde.
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