Exame de Endoscopia com plasma de argônio deve ser coberto por plano de saúde
O Tribunal de Justiça de São Paulo condendou um plano de saúde a custear o exame de endoscopia com plasma de argônio, mesmo tal exame não estando no rol de procedimentos da ANS.
Como afirma o professor e advogado Elton Fernandes, profissional especialista em ação contra plano de saúde: "O rol de procedimentos da ANS é apenas o mínimo obrigatório. O fato de não estar no rol da ANS não impede o custeio pelo plano de saúde, embora o paciente tenha que recorrer à Justiça para garantir tal direito".
Confira a decisão da Justiça:
Plano de saúde. Ação de condenação em obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais. Autor acometido de anemia profunda, a necessitar de internação hospitalar e da realização de exame médico (para cauterização de feridas no esôfago), conforme prescrição médica. Negativa de cobertura de exame de endoscopia com plasma de argônio. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Abusividade. Cobertura devida. Súmula nº 96 deste TJSP. Precedentes deste Tribunal. Danos morais configurados. A recusa indevida à cobertura devida ao contratante de seguro ou plano de saúde gera o dever de reparação do dano moral, pois agrava sua situação de aflição psicológica e de angústia. Precedentes do STJ e deste TJSP. "Quantum" indenizatório que não comporta minoração. Jurisprudência desta Câmara. Sentença de procedência confirmada (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida.
O paciente que precisa realizar o exame de endoscopia com plasma deve procurar advogado e ir à Justiça a fim de buscar a autorização imediata para o exame que, não raramente, pode se dar em até 48 horas. Para tanto, é preciso ter em mãos a prescrição médica do exame e um bom relatório clínico sobre a doença e a necessidade do exame com urgência.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Caso o paciente já tenha custeado o exame de endoscopia com plasma, também poderá procurar este escritório a fim de ingressar com ação judicial para ressarcir integralmente o valor. Se o plano de saúde não custeou o exame administrativamente ele não fará o reeembolso, devendo o paciente ir à Justiça para receber o valor integral.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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