Planos de saúde devem respeitar o prazo para autorizar procedimentos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina os prazos para autorização de procedimentos, como podemos ver:
As decisões do Tribunal de Justiça têm reiterado que a demora em autorizar a realização de procedimentos equivale à recusa, como podemos ver:
Apelação. Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral. Suposta demora na autorização de procedimentos terapêuticos (fisioterapia motora e hidroterapia) cobertos pelo plano e integrados a esforços em tratamento e controle de sequelas de patologia grave (acidente vascular cerebral). Sentença de procedência parcial. Inconformismo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Patente o interesse processual do autor, visto que a operadora de saúde deixou de autorizar com brevidade a íntegra dos procedimentos solicitados pelo autor, revelando necessidade de intervenção judicial para que a parte autora se desvencilhasse de excessiva burocracia administrativa. 2. A conduta da operadora, na demora de autorizar atendimento fisioterápico para controle de moléstia incontroversamente coberta, se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica. Demora na apreciação do pleito que se assimila à recusa abusiva. Dever de custeio reconhecido, em sua integralidade. 3. Período suficiente para caracterizar demora injustificada no procedimento de autorização a ser emitida pela operadora do plano de saúde, transtorno que se equipara, evidentemente, à recusa indevida de cobertura em situação de urgência com potencial causador de dano moral indenizável. Rejeitado o pedido subsidiário de minoração do quantum indenizatório. 4. Recurso de apelação da ré não provido.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de hérnia discal lombar e lombalgia crônica. (...) Impossibilidade de se negar autorização para a realização do procedimento cirúrgico com base em parecer médico-pericial, quando há expressa prescrição do profissional da saúde. Contrato de seguro saúde que disponibiliza a utilização de rede credenciada. Demora na autorização que equivale à recusa. Necessidade da cirurgia devidamente comprovada por relatório médico. Cobertura que se impõe. (...) RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO COMINATÓRIA. AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA DESTINADA A TRATAMENTO DE CÂNCER. DEMORA NA LIBERAÇÃO QUE EQUIVALE À RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR MAJORADO PARA R$ 7.000,00. MONTANTE CONDIZENTE COM O QUE VENHO ARBITRANDO EM CASOS ANÁLOGOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE, DA RÉ DESPROVIDO.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE. Feto portador de hidrocefalia obstrutiva. Indicação do procedimento denominado "derivação ventrículo-amniótica", em razão de deslocamento de válvula inserida anteriormente. Necessidade da cirurgia em caráter de urgência comprovada. Demora na autorização, que equivale à recusa de cobertura. Contrato de seguro saúde que disponibiliza a utilização de rede credenciada. Decisão que deferiu a tutela de urgência mantida. RECURSO DESPROVIDO.
O paciente que estiver tentando realizar algum procedimento e o prazo para autorização não tiver sido respeitado, deve procurar um advogado especialista em saúde para que ele possa lhe orientar sobre o que fazer.
É importante que o paciente guarde os números de protocolo de todas as vezes que entrar em contato com a operadora de saúde. Eles serão importantes para demonstrar, em um processo judicial, as tentativas de obter a liberação do procedimento pelo plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.
Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.
Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.
Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre a liberação de procedimentos pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.