Advogado especialista em plano de saúde explica como obter medicamento de alto custo
Existem centenas de medicamentos de alto custo para doenças imunológicas, autoimunes e câncer - dentre tantas outras patologias que poderiam ser citadas aqui - com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Porém, é comum a recusa de fornecimento desse tipo de medicação pelas operadoras, que utilizam justificativas ilegais para se esquivar do custeio de tais tratamentos.
Tanto que a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, assim como a revisão de reajuste abusivo, é uma das principais queixas entre os usuários da saúde suplementar. E parte expressiva das ações contra as operadoras de saúde tratam desse tema.
Mas a dúvida que fica é: a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é considerada legal?
Os planos de saúde são obrigados a cobrir remédios com valores elevados?
A resposta é sim, os planos de saúde devem cobrir remédios de alto custo dos mais diversos tipos, inclusive os de uso domiciliar, mediante prescrição médica fundamentada na ciência. Portanto, a negativa de custeio é ilegal e abusiva, podendo ser revista na Justiça.
Quer saber como? Neste artigo, vamos explicar o que fazer para conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.
Continue a leitura e entenda:
E, se seu plano não cobriu um medicamento de alto custo, conte a nós sua história para avaliarmos se é possível resolver.
Não, ao menos num primeiro momento isto não é necessário.
Pacientes que dependem da utilização de medicação de alto custo não precisam ficar reféns do SUS (Sistema Único de Saúde) para receber o tratamento, pois todo plano de saúde pode ser obrigado a fornecer medicamento de alto custo.
A opção de processar o SUS ao invés do plano de saúde deve ser vista, muitas vezes, como a última opção, pois o SUS demora para cumprir ordem judicial.
Claro, caso não tenha plano de saúde, não tenha dúvidas: é possível ter acesso aos medicamentos de alto custo pelo SUS. Contudo, é muito mais lento conseguir um medicamento pelo SUS, via de regra.
Portanto, sempre que o paciente receber a prescrição de um remédio de alto custo, muitas vezes associado ao tratamento de doença grave, deve solicitar que seu médico elabore um relatório detalhado sobre a necessidade de fazer uso do fármaco e a urgência em iniciar o tratamento.
As medicações de alto custo costumam ser negadas por parte dos planos de saúde pelo seu valor elevado, mas o custeio ou fornecimento é previsto em lei sempre que o medicamento for registrado na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, afirma Elton Fernandes, especialista em planos de saúde.
Não há um conceito único sobre o que é considerado medicamento de alto custo, mas os planos de saúde costumam considerar como sendo de alto custo todo medicamento que não está disponível em simples farmácias ou que dependem de receita especial para sua obtenção.
Há pessoas que classificam como um medicamento de alto custo todo aquele que está acima de R$1.000,00, mas este não é um conceito de consenso.
O fato é que pouco importa o custo do remédio ou qual doença este medicamento de alto custo irá tratar.
A Justiça tem reiterado a posição de que, havendo registro sanitário no Brasil pela Anvisa - e em alguns casos até mesmo medicamentos sem registro na Anvisa -, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamento de alto custo.
Não. A categoria do seu plano de saúde não influencia no seu direito aos medicamentos de alto custo, basta que o remédio esteja aprovado na Anvisa - mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS - para que a cobertura seja obrigatória pelo plano de saúde.
Seja seu plano de saúde um contrato individual, coletivo por adesão ou coletivo empresarial, e ainda que seu contrato seja básico, especial ou executivo, tanto faz, é seu direito receber o remédio de alto custo do seu plano de saúde.
Sim. Qualquer médico pode prescrever uma medicação de alto custo e o plano de saúde será obrigado a custeá-lo.
Basta que no relatório clínico feito pelo seu médico de confiança estejam presentes todas as informações sobre seu tratamento, que expliquem a razão pela qual este medicamento é tão importante ao seu caso clínico.
Como, por exemplo:
Não confie na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e no seu plano de saúde. Caso haja uma negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, procure sempre um advogado especialista em plano de saúde e se informe sobre seus direitos.
Não. O plano de saúde não pode modificar nenhuma medicação para nenhum tipo de tratamento.
O relatório produzido pelo seu médico de confiança vai ser determinante para o custeio do remédio de alto custo.
Bem por isto, anteriormente, explicamos que este relatório deve conter a doença que o paciente apresenta, os tratamentos que já foram feitos e qual é o medicamento de alto custo indicado.
Confira, a seguir um exemplo de como pode ser este relatório:
Se seu plano de saúde recusar o fornecimento do remédio de alto custo, peça por escrito as razões da negativa e entre em contato um advogado especialista em plano de saúde e liminares.
Os planos de saúde negam o custeio de medicações de alto custo para economizar.
Mas, por mais que a sua medicação tenha um preço elevado, é uma obrigação da operadora de saúde fornecer quaisquer medicamentos de alto custo prescritos pelo seu médico de confiança que estejam registrados na Anvisa.
É para isto que você paga plano de saúde.
Existem diversos casos na Justiça onde os planos de saúde foram condenados a custear medicamento de alto custo.
Separamos e listaremos abaixo casos pontuais onde as operadoras foram obrigadas a fornecer medicamentos de alto custo para pacientes.
Neste primeiro exemplo, o plano de saúde foi condenado a custear as medicações de alto custo (Ledispavir e Ribavarina) para uso domiciliar, que são utilizadas via oral e que nada tem a ver com câncer.
O convênio médico alegou que a medicação não está no rol de procedimentos da ANS, mas, como já sabemos, o Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde deve cobrir em um contrato, e o paciente garantiu o direito a medicação via ação judicial:
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – Deferimento - Presentes os requisitos do art. 300 do CPC - Custeio do tratamento da autora através do fornecimento dos medicamentos LEDISPAVIR (Sofosbuvir) e Ribavirina – Cabimento - Autora portadora de grave enfermidade (HEPATITE C), necessitando de tratamento especializado – Urgência verificada – Discussão acerca da natureza dos medicamentos e alegada exclusão do rol da ANS que extrapola os limites do recurso, aonde se pretende a revogação da tutela de urgência deferida – Matéria a ser decidida por ocasião do sentenciamento - Inexistência de risco à agravante, posto que não se cogitou acerca do inadimplemento da agravada - Situação que garante o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado e assegura seu caráter oneroso e sinalagmático.
Confira mais dois exemplos:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor diagnosticado com Hepatite C em fase cirrótica – Prescrição de medicamento – Recusa de cobertura de tratamento que envolve utilização dos medicamentos Epclusa e Rebetol – Alegação de que os medicamentos não contam com aprovação na Anvisa – Entendimento pacificado pelo STJ em julgamento de recurso repetitivo (REsp 1.726.563-SP e 1.712.163-SP) quanto à validade da cláusula de exclusão de cobertura: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" – Medicamento Rebetol com registro na ANVISA desde julho de 2011, o que demonstra a abusividade da negativa de fornecimento – Posterior aprovação do medicamento Epclusa na pendência da presente ação.
Ação de obrigação de fazer. Recusa de cobertura para medicamento oncológico. Procedência. Dever de fornecimento do medicamento confirmado pela Turma julgadora. Determinação de reapreciação da matéria, nos termos do artigo 1.030, II, do CPC/2015. Entendimento adotado pelo colegiado que não destoa da tese firmada pelo Eg. STJ, julgados sob a sistemática dos recursos repetitivos (tema n° 1034). Medicamento registrado no curso da demanda. Realização do denominado "distinguishing" previsto no artigo 489, §1º, VI, do NCPC. Retratação desnecessária. Acórdão de parcial procedência da ação mantido
Notamos, no caso acima, a visão da Justiça em relação ao direito dos consumidores aos medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, amparando a possibilidade de consumidores receberem estes remédios pelas operadoras.
Não. Você não pode ser perseguido, tampouco ter seu plano de saúde cancelado ou sofrer qualquer retaliação por entrar com ação contra o plano de saúde.
Saiba que as operadoras não perseguem (e nem poderiam perseguir consumidores) clientes pelo fato de alguém ter buscado o seu direito na Justiça a fim de conseguir um remédio de alto custo.
Sim, certamente vale a pena mover uma ação para obrigar judicialmente a cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, sempre que houver indicação médica e registro sanitário na Anvisa.
Como citado anteriormente, você pode conseguir seu direito ao medicamento de alto custo se recorrer na Justiça contra a negativa do plano de saúde.
Saiba que os convênios médicos não costumam rever o seu posicionamento ao negar um medicamento ao paciente, sobretudo se este remédio de alto custo não estiver no rol da ANS.
Portanto, apenas uma ação judicial poderá te ajudar, já que existe uma lei específica que prevê a cobertura de remédio de alto custo registrado na Anvisa.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Atualmente, os processos judiciais são eletrônicos, tais como os que tratam de medicamento de alto custo.
Isto significa dizer que basta ao advogado ter acesso a internet para, então, iniciar o processo, sem precisar estar na cidade do cliente, por exemplo.
Este tipo de ação judicial não costuma ter audiência e, mesmo quando há audiência, isto já pode ser feito de forma online.
O professor e advogado Elton Fernandes atende de forma presencial na Avenida Paulista em São Paulo e de forma online em todo Brasil.
Portanto, você pode se consultar com um dos maiores especialistas do Brasil no tema sem sair de casa.
Não. Em casos envolvendo a saúde e a necessidade de medicamento de alto custo, o posicionamento da Justiça costuma ser rápido, pois estes processos são tratados com urgência.
Ao elaborar uma ação, o seu advogado fará um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como “liminar”.
Com o pedido de liminar, você pode buscar que seja determinado ao plano de saúde o fornecimento do remédio de alto custo enquanto o processo tramita.
A liminar, se deferida em seu favor, possibilita que você não precise aguardar a finalização do processo na Justiça para receber o remédio de alto custo.
Desta forma, você poderá conseguir acesso ao remédio de alto custo logo no início do processo.
Para saber mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, clique abaixo e assista ao vídeo elaborado pelo advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes:
Sim, você poderá entrar com ação judicial para pedir na Justiça o reembolso do remédio de alto custo.
Esta ação para reembolso costuma ser mais demorada, pois para ressarcir os valores que foram gastos com o remédio de alto custo não cabe liminar, devendo o consumidor esperar até o final da ação.
Ficou com dúvidas sobre como conseguir o “medicamento alto custo” pelo seu plano de saúde? Entre em contato com o escritório de advocacia Elton Fernandes, podemos te ajudar na busca da sua medicação prescrita pelo seu médico.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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