O fato de ser remédio de uso domiciliar e fora do rol da ANS não desobriga o plano de saúde de fornecer Xeljanz - Tofacitinibe, decide Justiça
No vídeo acima o advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes explica como obter o medicamento por meio da Justiça, confira.
Pacientes em obtido na Justiça o direito de receber medicamento de uso oral domiciliar, mesmo fora do rol da ANS. O medicamento cujo nome comercial é o XELJANZ tendo por princípio ativo a substância Citrato de Tofacitinibe possui registro sanitário no Brasil pela Agência Nacional de vigilância Sanitária (ANVISA), muito embora continue fora do rol da ANS.
Xeljanz é um fármaco normalmente indicado para o tratamento de pacientes adultos com ARTRITE REUMATÓIDE ativa moderada a grave que apresentaram uma resposta inadequada a um ou mais medicamentos modificadores do curso da doença (DMARDs) e mais recentemente foi também aprovad pela FDA e pela Anvisa para para tratamento de RETOCOLITE ULCERATIVA que é doença inflamatória intestinal.
Este medicamento poderá ser indicado a outras doenças a critério do médico que acompanha o paciente, como informa o advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes.
Acompanhe as explicações do advogado no vídeo ou no texto abaixo.
O meu médico prescreveu o Xeljanz - Tofacitinibe para outra doença que não é Artrite Reumatóide e também não é Retocolite Ulcerativa. Mesmo assim o plano de saúde deve fornecer o medicamento?
Muito embora o Xeljanz - Tofacitinibe esteja indicado em bula para Artrite Reumatóide e Retocolite Ulcerativa, a ciência muitas vezes descobre que determinado medicamento, pelo seu mecanismo de ação, funcionará bem para outras doenças e, nestes casos, havendo recomendação médica pautada por evidências científicas, mesmo que não conste da bula a indicação para tratar uma doença específica, o plano de saúde deve fornecer o medicamento Xeljanz - Tofacitinibe.
O fato do Xeljanz - Tofacitinibe ser de uso domiciliar muda algo no meu direito?
A lei dos planos de saúde é relativamente velha considerando o rápido avanço da ciência. A lei nunca imaginou que a ciência avançaria ao ponto de que pessoas com estas doenças fariam seus tratamentos em casa, com remédio para uso domiciliar.
A Justiça, portanto, tem feito esta diferenciação entre um simples remédio de uso oral domiciliar como um antiinflamatório ou um antibiótico simples de um remédio como o Xeljanz - Tofacitinibe que é de alto custo e essencial para pacientes com Artrite Reumatóide, Retocolite Ulcerativa etc., de forma que quando indicado pelo médico tem se determinado o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.
Como lembram muitas decisões judiciais, o fato de ser de uso do domiciliar torna o Xeljanz - Tofacitinibe um remédio relativamente mais simples ao paciente e mais barato ao plano de saúde, pois não terá que pagar os custos de enfermagem e de internação do paciente em ambiente ambulatorial.
O remédio Xeljanz - Tofacitinibe está no rol da ANS? Meu plano deve cobrir medicamentos fora do rol da ANS?
O Xeljanz - Tofacitinibe não está no rol da ANS, mas isto não impede que você consiga acesso ao medicamento quando ingressar com ação na Justiça. O rol de procedimentos da ANS é só o mínimo que um plano de saúde deve custear e a Justiça tem igualmente reiterado este posicionamento.
O maior critério para fornecimento do Xeljanz - Tofacitinibe é o fato de que o medicamento está registrado no Brasil pela Anvisa e deve sempre haver indicação médica detalhando a necessidade do remédio. Desta forma, havendo indicação clínica o plano de saúde pode ser condenado a fornecer o Xeljanz - Tofacitinibe.
O plano de saúde pode exigir que eu atenda a alguns critérios técnicos para receber o medicamento Xeljanz - Tofacitinibe?
Não, o critério a ser seguido é a indicação médica. As Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da ANS servem como mera referência ao médico. Mas o critério é e será sempre do profissional e nenhum paciente precisa esperar agravar seu quadro clínico para ter acesso ao Xeljanz - Tofacitinibe, se o médico já recomendou o remédio.
Qualquer médico poderá prescrever o Xeljzan - Citrato de Tofacetinibe?
Sim. Qualquer médico poderá prescrever este medicamento, seja ele credenciado ou não ao seu plano de saúde.
O advogado especialista em ação contra planos de saúde explica que é irrelevante se o médico que prescreveu é ou não credenciado, mas é importante que haja bom relatório médico especificando os motivos pelo qual o Xeljanz - Tofacitinibe é necessário ao seu tratamento bem como a urgência em fazer uso do medicamento.
Vale ressaltar que o medicamento XELJANZ possui registro válido junto a ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, ainda que esteja ausente do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), as operadoras de saúde não podem negar o fornecimento do fármaco.
O que é o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) e porque os planos de saúde usam este argumento para não fornecer o Xeljanz - Tofacitinibe?
O rol de procedimentos da ANS é uma lista exemplificativa composta por alguns medicamentos, exames, cirurgias, etc. Os planos de saúdde entendem que só devem cobrir o que consta desta lista, mas isto não é verdade. Esta lista é levada em consideração pela Justiça como parâmetro mínimo e não como sendo "tudo o que o plano de saúde deve cobrir".
Este rol da ANS, portanto, não esgota todas as todas as possibilidades de terapias, medicamentos, cirurgias e exames que os planos de saúde devem fornecer. O fato de não estar no rol da ANS não impede que o paciente tenha tal direito decorrente da lei, por exemplo, já que o rol da ANS não pode contrariar a lei.
Logo, se a operadora de saúde recusar-se á fornecer o medicamento alegando que o mesmo não está presente no rol da ANS, essa alegação é ilegal e abusiva.
Há decisões da Justiça obrigando o plano de saúde a fornecer Xeljanz - Tofacitinibe?
Sim, há inumeras decisões judiciais. Separamos duas decisões recentes sobre o Xeljanz - Tofacitinibe, sendo uma de um paciente com Artrite Reumatóide e outra de um paciente com Retocolite Ulcerativa:
"Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com artrite reumatoide. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Tofacitinibe (Xeljanz)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento.
Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual.
Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC).
Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido."
E, em outra decisão:
"Plano de saúde. Paciente portador de Retocolite Ulcerativa com risco de agravamento da doença. Indicação médica para uso do remédio Tofacitinibe (Xeljanz) que é de uso domiciliar e fora do rol de procedimentos da ANS.
O uso do medicamento em regime domiciliar não retira a característica essencial de obrigação de cobertura pelos planos de saúde uma vez que o tratamento é essencial para o controle da patologia que o acomete.
Precedentes do STJ acerca da obrigação de cobertura de medicamento para uso domiciliar. Rol da ANS que é irrelevante. Recurso desprovido"
Como saber se o meu plano de saúde cobre o medicamento Xeljanz - Tofacitinibe?
Todos os planos de saúde devem fornecer o medicamento Xeljanz, pois, como afirma o advogado Elton Fernandes, a lei garantiu este direito ao exigir que todas as doenças tenham cobertura obrigatória pela lei e o Xeljanz - Tofacitinibe está aprovado pela Anvisa, sendo este o critério da lei para determinar que o plano de saúde forneça o medicamento, independentemente do rol de procedimentos da ANS.
Se o seu contrato for coletivo por adesão, empresarial, individual ou familiar, mesmo que seja um contrato básico, por exemplo, lembre-se que TODOS os planos de saúde devem fornecer o tratamento adequado a você, pois a Lei ampara o seu direito de receber o medicamento.
O meu plano de saúde não poderá me prejudicar em algum aspecto após a ação judicial?
Não. Ninguém precisa ter medo de entrar com ação judicial e os planos de saúde não costumam perseguir ninguém, tampouco recusar tratamentos, até porque esta análise hoje não é mais individualizada, mas feita através de códigos.
O advogado Elton Fernandes explica que normalmente, após a ação judicial, as operadoras de saúde tendem a respeitar mais os seus consumidores, pois possuem plena ciência que caso continuem a agir ilegalmente o paciente solicitará novamente a ajuda do Poder Judiciário, deste modo, ainda que você processe o seu plano de saúde isso não poderá interferir no seu contrato.
Como funciona a ação judicial? Demora para receber o medicamento Xeljanz -Tofacitinibe?
Esse tipo de ação judicial não costuma demorar, pois, a ação judicial é elaborada com um pedido de liminar, de modo que o Juiz, entendendo pela urgência no uso do medicamento, poderá decidir e determinar logo no início da ação sobre o direito do paciente receber o medicamento do plano de saúde. O pedido de liminar feito na ação por um advogado especialista em processo contra plano de saúde normalmente é analisada por um Juiz em até 48 horas e outras cidades mais afastadas pode chegar de 05 dias a 07 dias.
Se eu arcar com o custo inidical do medicamento Xeljanz - Tofacitinibe, poderei solicitar o reembolso ao plano de saúde?
Você não precisa pagar, pois pode entrar com ação para obrigar o plano de saúde a fornecer o remédio, mas, SIM, você poderá solicitar o reembolso mediante ação judicial. A responsabilidade é da operadora de saúde em fornecer o medicamento necessário ao paciente, ainda que este seja considerado de alto custo e independentemente da doença que você possua, basta que seja indicado por um médico e que tenha havido a recusa do plano de saúde.
É melhor processar o SUS ou o plano de saúde para ter acesso ao Xeljanz - Tofacitinibe?
Sem dúvida alguma, sempre que for possível processar o plano de saúde será mais rápido e seguro, pois o plano de saúde tende a cumprir a ordem judicial de forma mais rápida e sem atrasos, ao contrário do SUS que geralmente demora para fornecer o medicamento e nem sempre entrega de forma regular. Portanto, será menos estressante ao paciente e mais seguro processar o plano de saúde.
Quais são os documentos necessários para eu ingressar com ação judicial a fim de conseguir o Xeljanz - Tofacitinibe?
Para ingressar com ação você deverá ter em mãos a prescrição médica detalhando a necessidade do Xeljanz - Tofacitinibe para o seu tratamento. O médico deverá fazer um bom relatório contando seu estado de saúde, as razões pela qual ele está indicando o Xeljanz - Tofacitinibe e é extremamente importante que ele detalhe a urgência do paciente fazer uso do medicamento (por exemplo, destacando risco de agravamento do quadro, risco de anemia, risco de cirurgia e etc.).
É importante também ter em mãos a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento. O plano de saúde tem obrigaçao de fornecer a negativa por escrito. Tenha no mínimo um número de protocolo da ligação, mas prefira ter sempre a negativa escrita, pois é seu direito ter este documento.
Caso você consiga traga uma cópia do seu contrato, as três últimas mensalidades do plano de saúde e tambémos seus documentos pessoais, sendo eles, o RG e CPF, além da carteira do plano de saúde. Caso você possua alguns outros documentos que comprovem a doença e a urgência do tratamento, separe tudo, pois será útil ao advogado.
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