Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, responsável por milhares de processos, todos os planos de saúde devem fornecer o medicamento VIEKIRA PAK, mesmo que tal medicamento não esteja previsto no rol da ANS e que seja de uso domiciliar.
Diante da possibilidade da confirmação de doenças de alto risco à saúde, tem sido comum negativas de operadoras de planos de saúde em fornecer medicamentos de valores mais elevados. Se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante.
A justificativa, geralmente, é no sentido de que não seriam devidas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa ANS.
Nesse sentido, acompanhe mais uma decisão em que o paciente teve seu direito garantido:
PLANO DE SAÚDE – Tratamento com medicamento Viekira Pak – Negativa de cobertura – Descabimento – Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o tratamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais – Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato – Recurso desprovido.
A consequência é que o contratante do plano de saúde, diante desse tipo de situação, vê-se impossibilitado de usufruir aquilo que foi contratado, aumentando o risco à sua vida e fazendo com que seu tratamento ocorra em condições extremamente gravosas.
Isso porque negar autorização para a realização de exame ou procedimento de saúde fere a finalidade básica do contrato, colocando o usuário em posição de intensa desvantagem.
Até mesmo porque a lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, além de não ser atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena impedir o consumidor de ter acesso às evoluções médicas.
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