Unimed é condenada a fornecer Benlysta a paciente com Lúpus
Planos de saúde tem sido obrigados a fornecer o medicamento Benlystaa paciente com Lúpus em processos movidos por este escritório de advocacia, mesmo que não conste no rol de procedimentos da ANS.
O advogado e especialista em plano de saúde Elton Fernandes esclarece que as justificativas dos planos de saúde para não custearem o medicamento baseados no rol da ANS ou na suposta exclusão contratual, mas qualquer cláusula que disponha contra tal direito será nula já que a lei garante o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.
A interferência que os convênios fazem no tratamento médico é considerada abusiva e cabe apenas ao médico definir a melhor forma de tratar o paciente.
Quanto a isso, acompanhe decisão a seguir obtida em processo deste escritório.
Apelação. Plano de saúde. Indenização por danos morais, fundado na recusa perpetrada pela operadora de plano de saúde quanto à disponibilização de tratamento - Medicamento "Benlysta". Procedência decretada. Apelo da ré Unimed. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Prazo prescricional aplicável à espécie é de 5 anos (artigo 27, Código de Defesa do Consumidor), não o reclamado de 3 anos (artigo 206, § 3º, inciso V, CC/02), nem o de 10 anos aplicado pela sentença (artigo 205, CC/02). Dano causado por defeito na prestação de serviço, consistente nos serviços de assistência médica disponibilizados pelo plano de saúde (no caso, fornecimento/custeio do medicamento recomendado pelo médico assistente). Prazo quinquenal não implementado entre a data da ocorrência do fato gerador, interrompido pela citação na primeira ação envolvendo as partes, e a distribuição desta segunda demanda. 2. Pedido de indenização por dano moral deve ser preservado acolhido. A conduta da operadora de saúde, renitente em liberar medicamento para tratamento de moléstia incontroversamente coberta, se afigura abusiva por representar indevida interferência na atividade médica, consoante já reconhecido em outra ação, em decisão acobertada pela coisa julgada. A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo usuário do plano é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que padece de moléstia grave. Montante fixado de R$ 9.370,00 (nove mil e trezentos e setenta reais), com juros e correção monetária. Arbitramento do quantum indenitário feito com adstrição à razoabilidade e às peculiaridades do caso. 3. Recurso de apelação da ré Unimed desprovido
Como já afirmado em outros artigos deste site, o plano de saúde não pode "escolher" os medicamentos e procedimentos necessários ao paciente, já que ele é apenas um mero facilitador entre o próprio paciente e o médico, não entendendo da saúde particular dos seus beneficiários. A função de escolher o tratamento mais adequado cabe exclusivamente ao médico.
Como afirma o advogado, pacientes têm conseguido na Justiça o direito de receber do plano de saúde o medicamento, mesmo que não estejam internados e que o médico prescreva o medicamento para uso domiciliar, podendo ainda pleitear por eventuais danos morais sofridos.
Dessa forma, havendo prescrição médica o medicamento deverá ser custeado, mesmo que o plano de saúde forneça justificativas para o seu não fornecimento.
Caso o seu plano de saúde se recuse a custear o medicamento, tenha em mãos a prescrição médica, o relatório e a negativa formal do plano de saúde, e fale conosco que somos advogados especialistas na área da saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde, surgindo dúvidas entre em contato conosco pelo telefone (11) 3141-0440 ou pelo aplicativo Whatsapp (11) 97751-4087.