Planos de saúde devem custear tratamento terapêutico de Cross Link
Entenda como garantir seu direito
Pacientes portadores da doença Ceracotone possuem um afinamento e perda de rigidez na córnea, o que provoca distorção de imagens e, um dos tratamentos indicados à este tipo de doença é chamado de Cross Link, que trata o ceratocone, e cria a resistência mecânica da córnea.
Sempre que o tratamento for prescrito pelo médico, o medicamento deve ser custeado pelo plano de saúde, sem qualquer limitação de tempo, de prazo ou de valor.
Recentemente, por exemplo, um paciente portador da doença Ceratocone conseguiu na Justiça o direito de ter o tratamento custeado plano de saúde, que havia negado a realização do procedimento sob a alegação de que o mesmo não integra o rol da ANS, o que não deve prevalecer e pode ser combatido rapidamente na Justiça, conforme sempre é explicado pelo advogado Elton Fernandes, professor de Direito e especialista na área da saúde.
Vejamos um trecho da decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferida no último dia 09/03/2017:
Ao agravado, portador de Ceratocone, foi prescrito tratamento terapêutico de Cross Link nos dois olhos,conforme relatórios médicos reproduzidos às fls. 19/20 e 26/31 dos autos digitais principais, tendo aquele custeado o do olho esquerdo, mas sem possibilidades financeiras de novamente promover o pagamento, desta feita no olho direito. Contudo, a fornecedora, sob a alegação de que não integra o rol de procedimentos da ANS, negou a cobertura. Os requisitos para a concessão da medida estão presentes. Com efeito, a jurisprudência reconhece que o rol da ANS apenas prevê o mínimo obrigatório a ser coberto pelas operadoras, sendo, portanto, exemplificativo, não exaustivo como se sustenta.
Plano de saúde. Tutela antecipada. Negativa de cobertura de tratamento denominado Cross Link, sob alegação de que não integra o rol da ANS. Rol de procedimentos que prevê somente o mínimo obrigatório a ser coberto pelas operadoras e, que, portanto, não é exaustivo. Incidência, ademais, do verbete n. 102 das súmulas desta Corte. Precedentes. Obrigação de fazer. Fixação de multa. Valor alto que deve ter a potencialidade de dissuadir o devedor de descumprir a ordem. Desproporcionalidade não verificada. Recurso desprovido.
Essa não foi a primeira decisão favorável aos pacientes, como podemos ver:
Agravo de Instrumento. Obrigação de Fazer. Plano de Saúde. Decisão que indeferiu pedido de concessão de tutela de urgência para obrigar a ré a custear procedimento denominado "Crosslinking" corneano do olho direito, para estabilização do ceratocone, e implante de anel intraestromal com laser femtosegundo no olho esquerdo, para possível melhora da acuidade visual, conforme relatório médico. Probabilidade de direito evidente ante o vínculo contratual com a ré, o diagnóstico de moléstia grave e a indicação médica para tratamento especificado, prevalecendo o entendimento da Súmula 102 desta Corte. Perigo de dano irreparável ou de difícil reparação ante a gravidade e progressividade da doença, de caráter degenerativo, com risco de perda da visão. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015. Reversibilidade da medida, ante a possibilidade de reparação material pelo autor junto à ré em caso de vitória do plano de saúde ao final da ação. Decisão reformada. Recurso provido.
Plano de saúde – Paciente portadora de ceratocone – Necessidade de realização de exame nomeado "cross linking" – Negativa de cobertura para tratamento ante alegação de que o procedimento não está incluído no rol da ANS – Inadmissibilidade – Aplicação da Súmula 102 do Tribunal de Justiça – Cabe ao médico especialista eleger o tratamento mais conveniente à cura do paciente e não ao plano – Danos morais – Ocorrência – Majoração da indenização para R$ 10.000,00 – Adequação – Recurso da ré não provido, provido o da autora.
Caso o paciente tenha a prescrição médica em mão, é possível ajuizar uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), onde é possível obter rapidamente uma decisão judicial que obrigará o plano a custear o procedimento.