Tratamento cirúrgico ortopédico por técnica percutânea robótica - Plano de saúde deve custear
Em mais uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo um plano de saúde foi condenado a custear tratamento cirúrgico ortopédico por técnica percutânea robótica.
Segundo o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde e também professor de Direito, é o médico do paciente quem define a forma de tratamento da doença e o plano de saúde não pode intervir na conduta médica para determinar restrições de materiais ou técnicas de realização da cirurgia.
Em inúmeros processos deste escritório a Justiça tem reafirmado tal direito. Vejamos a decisão do TJ-SP:
Apelação. Plano de saúde/Seguro saúde coletivo empresarial. Obrigação de fazer. Recusa de autorização de tratamento cirúrgico ortopédico por meio de procedimento minimamente invasivo [técnica percutânea robótica], e respectivos materiais. Alegação da ré de exclusão de cobertura. Sentença de procedência. Apelo da ré Amil. Não provimento. Sentença confirmada por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento da paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Devem ser cobertas as próteses, os equipamentos e materiais empregados em procedimento cirúrgico cuja utilidade e essencialidade é devidamente justificada por prescrição médica e configuram instrumento necessário ao êxito do tratamento. Cláusula excludente é ilegal e abusiva. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Aplicação do Enunciado das Súmulas 96 e 102 deste E. TJ-SP. 2. Condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Pedido de minoração do valor. Afastamento. Montante indenitário – R$ 7.000,00 – fixado com proporcionalidade ao dano sofrido. 3. Recurso da ré desprovido
O paciente que sofrer restrições indevidas como estas poderá inclusive requerer na Justiça indenização por danos morais. Mesmo que haja cláusula expressa no contrato excluindo o tratamento, o paciente poderá obter tal direito já que tal cláusula é ilegal.
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