Tratamento cirúrgico da epilepsia deve ser custeado por plano de saúde, com ou sem prótese, decide Justiça

Tratamento cirúrgico da epilepsia deve ser custeado por plano de saúde, com ou sem prótese, decide Justiça

Advogado especialista em plano de saúde explica como conseguir cobertura de tratamento cirúrgico da epilepsia junto ao plano de saúde

 

O procedimento cirúrgico para tratar a epilepsia, seja com a implantação da prótese ou não, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde e, em havendo prescrição médica, não pode o plano de saúde deixar de autorizá-lo.

 

Se o contrato cobre a doença “epilepsia”, deve cobrir também os tratamentos terapêuticos da epilepsia, o que pode incluir cirurgia com uso de prótese, apenas cirúrgica ou outras opções terapêuticas a critério do médico do paciente.

 

Além do mais, é bom lembrar que o TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA está previsto no rol de procedimentos da ANS e que o fato de um determinado paciente não preencher todas as Diretrizes da ANS não impede que o plano de saúde seja obrigado a custear o tratamento prescrito pelo médico do paciente.

 

O termo "Diretriz da ANS" já revela que se trata apenas de um exemplo sobre quais situações o tratamento deve ser custeado, cabendo ao médico do paciente decidir de acordo com o caso concreto, pouco importando se o caso concreto preenche ou não as Diretrizes da ANS.

 

A epilepsia é uma doença grave, que pode causar danos irreversíveis, cabendo apenas ao médico a decisão de qual será o melhor tratamento para o paciente.

 

Por haver urgência na realização do procedimento, se o plano de saúde se recusar a custear o tratamento da forma como prescrito pelo médico, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela antecipada (liminar), a fim de compelir o plano de saúde a custear o tratamento.

 

Este escritório já patrocinou diversas ações para garantir aos pacientes o acesso ao tratamento cirúrgico da epilepsia com implantação de órtese para estimulação de nervo vago, por exemplo, ficando evidente que é possível, sim, a obtenção do tratamento via judicial.

 

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), sobre este assunto, tem decidido:

 

Plano de saúde Negativa de cobertura de procedimento de cirúrgico para tratamento de epilepsia. Configuração do pressuposto da probabilidade do direito. Relatório médico que indica que o procedimento é de alta complexidade o que, em tese, justifica sua realização forada área de abrangência do plano. Aplicação da Súmula nº 99 deste Egrégio Tribunal de Justiça.

 

Plano de saúde. Necessidade do autor em se submeter a tratamento cirúrgico da epilepsia para colocação de um estimulador de nervo vago. Negativa de cobertura. Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o tratamento pleiteado, mesmo porque tal não consta do rol de procedimentos instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol da ANS que tem caráter exemplificativo. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida. Sentença de procedência que merece manutenção. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Recurso não provido.

 

É bom ressaltar que este tipo de ação pode ter um desfecho rápido em favor do paciente e, desta maneira, havendo prescrição médica e recusa do plano de saúde, procure um advogado especialista em saúde e lute pelos seus direitos.

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