Justiça decide que plano de saúde deve custear transplante haploidêntico
O transplante de medula óssea haploidêntico ocorre quando não há doador familiar 100% compatível e quando não há doador indicado pelo Registro Nacional dos Doares de Medula óssea.
Nestes casos, os pacientes que necessitam realizar este procedimento tem conseguido na Justiça o direito de realizá-lo pelo plano de saúde, como explica o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, responsável por diversos processos que levaram à condenação dos planos de saúde ao custeio do tratamento.
Acompanhe algumas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP):
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTOR QUE NECESSITA DE TRANSPLANTE HAPLOIDÊNTICO – RECUSA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO – AÇÃO PROCEDENTE – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MAJORAÇÃO - ADMISSIBILIDADE – SENTENÇA MANTIDA NA ESSÊNCIA – RECURSO PROVIDO.
PLANO DE SAÚDE. Ação cominatória. Transplante de medula óssea. Negativa de cobertura do convênio sob a alegação de falta de previsão do tratamento em rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Irrelevância, conforme entendimento sumulado deste tribunal. Ainda, que não haveria indicação do tratamento no caso do autor. Não cabe, em princípio, aos planos e seguros-saúde questionarem critérios médicos e analisarem o mérito e conveniência das prescrições realizadas pelo profissional responsável pelo atendimento. Demonstração técnica da necessidade do procedimento. Por fim, ré não demonstrou que outro estabelecimento também reuniria condições para realizar o procedimento, não se desincumbindo do ônus probatório que sobre ela recaía, por força do art. 333, II, do Código de Processo Civil. Apelo desprovido.
Segundo o advogado Elton Fernandes, especialista na área da saúde, o fato de um procedimento não estar previsto no rol de procedimentos da ANS não quer dizer que ele não deva ser custeado pelo plano de saúde. O advogado lembra que o rol de procedimentos da ANS é apenas o mínimo obrigatório para custeio e que a Justiça tem ampliado tal cobertura quando há boa prescrição médica e processo judicial bem elaborado.
Se o paciente possui a negativa do plano de saúde, de forma verbal ou escrita, o ideal é procurar um profissional especializado em Direito à Saúde para que ele possa esclarecer as dúvidas e, sendo o caso, ingresse com uma ação judicial com pedido de liminar, onde é comum haver uma decisão judicial em 48 horas, que pode garantir desde logo o procedimento.