Plano de saúde não pode negar realização de cirurgia de transplante de fígado.
Entenda
A cirurgia de transplante de fígado, quando prescrita pelo médico que acompanha o paciente, indicando a sua necessidade, deve ser custeada pelo plano de saúde.
Seguindo este entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo vem proferindo inúmeras decisões que garantiram o direito de pacientes a realizarem o procedimento, como é o caso da decisão proferida no último dia 06/07:
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" (súmula 102, TJSP; enunciado 29, 3ª Câmara de Direito Privado). Recurso desprovido.
A decisão, em conformidade com os artigos publicados neste site especializado em Direito à Saúde, reforça que o convênio não pode intervir na relação entre o médico e o paciente.
Vejamos outras decisões que garantiram o direito de outros pacientes:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Indicação de procedimento de transplante duplo de fígado e rim, de um único doador compatível. Antecipação de tutela. Alegação de expressa exclusão contratual, por ora, considerada abusiva. Procedimento indicado ao tratamento de doença coberta, a ser realizado, ademais, em hospital credenciado. Questão dos honorários médicos que não impedem a tutela. Decisão mantida. Agravo de instrumento desprovido.
Apelação Cível e Recurso Adesivo. Plano de saúde – Negativa de cobertura de transplante de fígado – Alegações de exclusão contratual e de ausência de previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Rol da ANS não pode ser considerado taxativo – Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente – Limitação abusiva – Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal – Dever de custeio do tratamento – Pleito de limitação do valor da indenização por danos materiais ao sistema de reembolso – Impossibilidade – Hipótese dos autos que não se submete ao reembolso contratual – Ré condenada a arcar com os custos do tratamento em face da ilegalidade da negativa de cobertura dentro de sua rede credenciada – Danos morais configurados – Recusa injustificada a usuário de plano de saúde – Dano in re ipsa – Indenização mantida em R$ 10.000,00, valor reputado razoável diante da gravidade da lesão e da condição econômica da ré – Honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados em valor insuficiente – Reforma parcial da R. Sentença, tão-somente para fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% sobre o valor da condenação. Nega-se provimento ao recurso de apelação e dá-se provimento em parte ao recurso adesivo.
O paciente que tiver indicação médica para realização de transplante de fígado e está tendo problemas para liberação do procedimento junto ao plano de saúde, deve procurar imediatamente um advogado especialista em direito à saúde para ingressar com ação judicial, sendo possível resolver imediatamente o problema na Justiça.
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