Mais um paciente conseguiu na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeasse sua cirurgia de transplante de fígado que fora prescrita pelo seu médico.
O advogado Elton Fernandes lembra que a exclusão que os planos de saúde pretendem é ilegal.
Acompanhe decisão:
PLANO DE SAÚDE – Autora acometida de grave moléstia necessita de transplante de rins – Cláusula contratual que exclui expressamente o transplante – Irrelevância do contrato ser anterior à L. 9.656/98 e mesmo ao Código de Defesa do Consumidor – Relação contratual de execução sucessiva – Equilíbrio contratual que constitui princípio cogente do direito comum, e não apenas da legislação especial - Cobertura da moléstia que implica a cobertura da terapia adequada à cura, sem o que perde o contrato o seu caráter sinalagmático – Nulidade da cláusula contratual excludente – Limitações constantes no contrato destroem o seu equilíbrio, em detrimento da defesa e do respeito ao aderente – Ação procedente – Recurso improvido.
Vale conferir outras decisões proferidas no mesmo sentido:
PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE DE FÍGADO. Reembolso de despesas c/c indenização por danos morais. Insurgência contra sentença de procedência. Sentença parcialmente reformada. Cobertura do transplante de fígado. "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" (Súmula 102, TJSP; Enunciado 29, 3ª Câmara de Direito Privado). Reembolso integral. Falta de clareza quanto à fórmula de cálculo do reembolso. Referência a "Tabela Sul América Saúde". Não comprovação de adequada informação ao consumidor. Violação ao artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. Ônus de comprovar o cálculo da limitação do reembolso, do qual não se desincumbiu o plano de saúde. Danos morais. Mero inadimplemento. Negativa de cobertura que não importou em abalo moral exacerbado e incomum ao paciente. Cirurgia realizada na data agendada. Afastamento. Recurso parcialmente provido.
APELAÇÃO. Plano de saúde. Ação condenatória. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da requerida. Autor diagnosticado com "doença de Corali" e necessitou realizar transplantedo fígado, tendo seu pedido negado pela ré sob a alegação de exclusão contratual. Descabimento. Ressarcimento devido. Aplicação da Súmula de nº 102 da Seção de Direito Privado deste Tribunal, das normas do CDC e da Lei nº 9.656/98. Dano moral configurado. Quantum indenizatório fixado em R$15.000,00 reputado adequado diante da extensão da lesão e, em consonância com os valores praticados por esta C. Câmara. Correção monetária e juros de mora bem colocados. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.
Segundo Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, a alegação de que o procedimento está está fora da cobertura contratual ou da lei, não é verdadeira e o paciente que possuir indicação médica para realização da cirurgia deve ter respeitado seu direito.
O paciente que precisa de tratamento e não tiver tal direito garantido pelo plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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