Exame de tomografia do crânio com reconstrução tridimensional não pode ser negado por plano de saúde
Os planos de saúde não podem negar a cobertura de exames médicos pelo fato de não estar no rol da ANS ou não estar coberto pelo contrato, ou até mesmo em razão do médico solicitante não pertencer à rede credenciada no plano de saúde.
Neste sentido, o exame de tomografia do crânio com reconstrução tridimensional também não pode ser negado, e qualquer negativa por parte do plano de saúde deve ser levada ao conhecimento da Justiça por meio de um advogado especialista em plano de saúde, a fim de que, eventualmente, o exame possa ser realizado imediatamente através de ação judicial com pedido de tutela de urgência (pedido de liminar).
Nos casos onde o paciente pagou pelo exame, é possível requerer judicialmente que o plano devolva o valor gasto pelo paciente.
No último dia 28/03/2017, uma paciente conseguiu na Justiça o direito de realizar o referido exame.
Acompanhe um trecho da decisão:
“Plano de saúde. Negativa de cobertura de tomografia do crânio com reconstrução tridimensional 3D, sob o argumento de que não integra o rol de procedimentos da ANS. Aludido rol que prevê somente o mínimo obrigatório a ser coberto pelas operadoras e que, portanto, não é exaustivo. Incidência do verbete n. 102 das Súmulas desta C. Corte. Necessidade, ademais, justificada. Recurso desprovido.
(...)A negativa da operadora de saúde consiste na alegação de que não integra o rol de procedimentos da ANS.
Desde que prevista a cobertura referente a determinada enfermidade, o plano de saúde está obrigado a cobrir os custos com o tratamento adequado, sendo esta sua finalidade precípua.
É contrária a ela a cobertura de doenças com restrições de exame e formas de tratamentos, seja por exclusão contratual ou por não constarem ainda do rol de procedimentos da ANS.
Não bastasse, cabe ao médico assistente a escolha do tratamento mais indicado à cura do paciente, que, na hipótese, foi devidamente justificado, em razão do fechamento precoce do crânio (...)”
O que prevalece sempre é a prescrição médica, mesmo que o exame não esteja previsto no rol da ANS ou mesmo que haja alguma exclusão contratual, já que a lei sempre prevalece sobre o contrato.