Tomografia de Coerência Óptica - Plano de saúde deve custear exame

Tomografia de Coerência Óptica - Plano de saúde deve custear exame

 

Paciente portador de degeneração macular recorre à Justiça para conseguir direito de realizar Tomografia de Coerência Óptica.

 

Entenda

 

A Tomografia de Coerência Óptica (OCT), que é um exame capaz de ver detalhadamente (em três dimensões) a retina e o nervo óptica, deve ser custeada sempre que houver prescrição médica para tanto.

 

Os planos de saúde costumam negar o seu fornecimento alegando exclusão contratual ou que não está incluso do rol da ANS e,  conforme exaustivamente é explicado pelo professor e advogado Elton Fernandes nos artigos publicados neste site, este tipo de negativa é ilegal e o paciente deve procurar um profissional especialista, a fim de ingressar com ação judicial.

 

A decisão proferida no último dia 20/07 reforça este entendimento, ao passo que garantiu o direito de mais um paciente a realizar o tratamento:

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Plano de saúde – Contrato anterior à Lei nº 9.656/98 - Paciente portador de "degeneração macular" - Negativa de cobertura de exames especializados (Tomografia de Coerência Óptica, retinografia e angiografia com fluoresceína) ao argumento de exclusão contratual – Inexistência, porém, de cláusula contratual que exclua os exames indicados ao tratamento do paciente - Abusividade reconhecida – Aplicação das Súmulas nºs 96 e 102, do Tribunal de Justiça – Verba honorária de sucumbência corretamente arbitrada – Recurso não provido.

 

E essa não foi a primeira vez que a Justiça garantiu o direito de um paciente, como pode ver em outros recentes exemplos:

 

PLANO DE SAÚDE. EXAME MÉDICO. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA MONOCULAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS DO TRIBUNAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Contrato de plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Incidência da Lei nº 9.656/98 ao caso dos autos. Plano-referência (arts. 10 e 12). Plano que deve cobrir o tratamento reclamado pelo autor e os exames relacionados à doença. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Típica relação de consumo. Questão sumulada pelo Eg. STJ. Incidência das regras protetivas ao caso dos autos. A ré deve arcar com o exame médico necessitado pelo autor – tomografia de coerência óptica -, sendo irrelevante não constarem nos róis da Agência Nacional de Saúde. Questão sumulada pelo Tribunal. Dano moral. Reconhecimento in re ipa. Indenização bem arbitrada (R$ 10.000,00). Sentença mantida. Recurso não provido.

 

Obrigação de fazer. Plano de assistência médico-hospitalar. Relação de consumo presente. Autor portador de oclusão de ramo venoso em olho esquerdo. Médico responsável pelo tratamento indicou tomografia de coerência óptica e o medicamento 'Ranibizumabe'. Admissibilidade. Não cabe à ré analisar o que seria ou não adequado para o paciente. Apelante deve disponibilizar ao segurado o necessário para que vá em busca da cura ou da amenização da adversidade na higidez, haja vista que se predispôs a 'cuidar de vidas'. Obrigação de cobertura ampla em prol do enfermo em condições de sobressair. Aspectos burocráticos envolvendo agência que regula o setor não têm relevância para o desfecho da demanda. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Apelo desprovido.

 

O paciente que possuir indicação médica para realização do exame e não conseguir autorização junto ao plano de saúde, poderá procurar advogado especialista em plano de saúde, a fim de ingressar com ação judicial e buscar na Justiça este direito.

 

Este tipo de ação judicial costuma ter resposta rápida da Justiça, não raramente em 48 horas, já que a ação é elaborada com pedido de tutela de urgência, conhecida como liminar, o que pode garantir ao paciente o acesso ao tratamento em poucos dias.

 

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