Terapia ocupacional deve ser custeada pelo plano de saúde quando indicada por médico
A Justiça tem entendido que desde que haja prescrição médica, a terapia ocupacional deve ser custeada pelos planos de saúde, ainda que o plano de saúde não disponha de tal tratamento em sua rede credenciada, devendo custear o profissional particular ou fora da rede de atendimento comum do plano de saúde.
Apesar disso, é muito comum os planos de saúde se recusarem a custear o procedimento, tendo como base alegações infundadas como o fato de que o procedimento não está no rol da ANS.
Acompanhe algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de sessões de terapia ocupacional – Alegação de que a cobertura do número de sessões para os tratamentos pretendidos é limitada, nos termos do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – É vedado à seguradora influir na escolha do momento e melhor forma de tratamento ao paciente, cabendo apenas ao médico essa escolha – Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP - Recurso não provido
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que providencie o custeio/autorização das terapias comportamental (método ABA), terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e equoterapia, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária. Alegação de os tratamentos de musicoterapia e equoterapia não possuem cobertura contratual. Descabimento. O relatório médico indica a necessidade do tratamento de autismo através de sessões de terapia comportamental, terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e equoterapia. Possibilidade de ocorrer dano irreparável ou de difícil reparação à saúde do agravado. Inexistência de abusivida na multa cominada, que tem por objetivo compelir ao pronto atendimento da tutela. Eventual dano causado à operadora de saúde atingirá a esfera patrimonial, passível de recomposição. Recurso improvido.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA PELO MÉTODO "ABA". TUTELA DE URGÊNCIA. Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a custear tratamentos especializados para o autor, portador de transtorno do espectro autista, incluindo terapia ocupacional pelo método ABA. Decisão mantida. Em sede de cognição sumária, reputa-se demonstrada a probabilidade do direito ao custeio de terapia ocupacional pelo método ABA. Recurso desprovido.
Segundo o advogado Elton Fernandes, também professor na Escola Paulista de Direito (EPD), os planos de saúde podem decidir quais doenças cobrirão, mas nunca quais serão os meios necessários para o seu tratamento.
Caso o seu plano de saúde se recuse a custear terapia ocupacional, apesar de haver prescrição médica atestando a sua necessidade, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.
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