Terapia ocupacional deve ser custeada pelo plano de saúde quando indicada por médico

Terapia ocupacional deve ser custeada pelo plano de saúde quando indicada por médico

 

Terapia ocupacional deve ser custeada pelo plano de saúde quando indicada por médico

A Justiça tem entendido que desde que haja prescrição médica, a terapia ocupacional deve ser custeada pelos planos de saúde, ainda que o plano de saúde não disponha de tal tratamento em sua rede credenciada, devendo custear o profissional particular ou fora da rede de atendimento comum do plano de saúde.

Apesar disso, é muito comum os planos de saúde se recusarem a custear o procedimento, tendo como base alegações infundadas como o fato de que o procedimento não está no rol da ANS.

Acompanhe algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP):

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APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de sessões de terapia ocupacional – Alegação de que a cobertura do número de sessões para os tratamentos pretendidos é limitada, nos termos do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – É vedado à seguradora influir na escolha do momento e melhor forma de tratamento ao paciente, cabendo apenas ao médico essa escolha – Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP - Recurso não provido

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Irresignação em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que providencie o custeio/autorização das terapias comportamental (método ABA), terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e equoterapia, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária. Alegação de os tratamentos de musicoterapia e equoterapia não possuem cobertura contratual. Descabimento. O relatório médico indica a necessidade do tratamento de autismo através de sessões de terapia comportamental, terapia ocupacional, fonoaudiologia, musicoterapia e equoterapia. Possibilidade de ocorrer dano irreparável ou de difícil reparação à saúde do agravado. Inexistência de abusivida na multa cominada, que tem por objetivo compelir ao pronto atendimento da tutela. Eventual dano causado à operadora de saúde atingirá a esfera patrimonial, passível de recomposição. Recurso improvido.

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA PELO MÉTODO "ABA". TUTELA DE URGÊNCIA. Insurgência contra decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré a custear tratamentos especializados para o autor, portador de transtorno do espectro autista, incluindo terapia ocupacional pelo método ABA. Decisão mantida. Em sede de cognição sumária, reputa-se demonstrada a probabilidade do direito ao custeio de terapia ocupacional pelo método ABA. Recurso desprovido.

Segundo o advogado Elton Fernandes, também professor na Escola Paulista de Direito (EPD), os planos de saúde podem decidir quais doenças cobrirão, mas nunca quais serão os meios necessários para o seu tratamento.

Caso o seu plano de saúde se recuse a custear terapia ocupacional, apesar de haver prescrição médica atestando a sua necessidade, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.

O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.

Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.

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