Exame Symphony, que detecta risco de câncer de mama, deve ser custeado pelo plano de saúde
Advogado especialista explica quais são os seus direitos
O exame Symphony é o mais completo para detectar o risco de câncer de mama e deve ser custeado pelo plano de saúde desde que haja prescrição médica para tanto.
Nele são feitos 3 testes, em 7 passos, que analisam as características do tumor. São eles: MammaPrint, TargePrint e BluePrint. Cada um deles analisa um grupo específico de genes para determinar se o paciente tem alto ou baixo risco de recorrência da doença.
Mesmo não estando previsto no rol da ANS, o exame deve ser custeado, pois, conforme lembra o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, o rol é meramente exemplificativo e somente o médico sabe o que deve prescrever à paciente.
Ressalta-se que a realização de exame para prevenção do câncer de mama gera menos custos ao plano de saúde do que um futuro tratamento.
Vejamos a decisão da Justiça proferida no último dia 02/06 que garantiu a uma paciente a realização do exame pelo plano de saúde:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Exame symphony. Câncer de mama. Irrelevância da não previsão no Rol deProcedimentos da ANS. Procedimento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação Súmula nº 102, TJSP. Autogestão não altera o regime jurídico da relação, que deve se manter na esfera consumerista. Precedentes. Exame que resulta em beneficio à própria apelante na medida em que previne doença que demanda tratamento dispendioso. Cobertura devida. Recurso não provido.
E essa não foi a primeira decisão, como podemos ver em outros exemplos:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. Agravada que foi acometida por câncer de mama e necessita realizar exame de assinatura genética (Symphony). Possibilidade. Existência de indicação médica expressa e fundamentada do especialista. Procedimento que visa identificar o tratamento mais adequado e eficaz para a cura da moléstia, minimizando os efeitos colaterais do combate contra o câncer. Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/15. A ausência de laboratório apto no território nacional não tem o condão de afastar a obrigação imposta. Existência que empresa que realiza a logística do material biológico coletado para o exterior. Ademais, o rol de procedimentos obrigatórios da ANS que é meramente exemplificativo, sendo abusiva a recusa de cobertura sob esse fundamento. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. Tutela de urgência mantida. Medida que não se afigura irreversível. RECURSO NÃO PROVIDO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Decisão que concedeu a tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear o exame de assinatura genética (SYMPHONY) descrito na petição inicial, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor R$ 1.000,00, até o limite de R$ 100.000,00 – Inconformismo da ré – Alegação de ausência de cobertura contratual e de que o procedimento solicitado não consta do rol de procedimentos da ANS – Descabimento - Cláusula limitativa que se revela manifestamente abusiva – Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS que não tem o condão de afastar a obrigação da ré, na condição de seguradora, de proporcionar à agravada o tratamento de saúde necessário - Recurso desprovido.
O advogado Elton Fernandes lembra que é extremamente importante que a paciente tenha a prescrição médica e um bom relatório médico que explique a necessidade de realização com urgência do exame, narrando, também, o histórico de saúde da paciente.
Todos os exames que tratam da prevenção do câncer de mama, como MammaGene, Oncotype, MammaPrint ou o próprio Symphony, devem ser custeados pelo plano de saúde.
A paciente que estiver tendo problemas com o plano de saúde para autorização do exame deve procurar um advogado especialista em plano de saúde para que ele possa buscar os seus direitos na Justiça.
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