Apesar da prescrição médica e da obrigação de cobertura, os planos de saúde costumam negar o custeamento do medicamento Sirolimus Rapamicina sob alegação de que trata-se muitas vezes de droga de caráter experimental (off label), estando portanto, para eles, expressamente excluído da cobertura contratual.
E ainda, utilizam a justificativa com base no rol da ANS que se mostra vaga e imprecisa como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, visto que este rol é meramente exemplificativo e não apresenta todos os procedimentos que o paciente poderá fazer.
Como já dito em outros artigos deste site, os planos de saúde podem decidir quais doenças cobrirão, mas nunca quais serão os meios necessários para o seu tratamento.
Portanto, se a doença está coberta pelo contrato, o paciente tem direito de receber medicamentos associados à patologia, sejam esses medicamentos de caráter experimental (off label), ou não estejam previstos no Rol da ANS.
Acompanhe mais uma decisão judicial:
"APELAÇÕES. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor portador de má formação vascular na face, com predomínio venoso, que necessita fazer uso do medicamento SIROLIMUS (Rapamicina). Existência de expressa indicação médica para o tratamento da patologia que acomete o autor com o medicamento Sirolimus. Abusividade da negativa de cobertura de custeio sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Danos morais configurados. Indenização arbitrada em R$ 15.000.00.
Como lembra o advogado especializado em Direito da Saúde, Elton Fernandes, o plano de saúde NÃO PODE escolher as doenças que irá cobrir. Todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas.
Dessa forma, havendo prescrição médica para uso do medicamento Sirolimus Rapamicina e com a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume. A ação também pode ser elaborada contra o SUS, embora via de regra possa ser mais demorada.
Caso seu plano de saúde não queira custear o medicamento por falta de previsão contratual ou apresentando negativas vagas que prejudicam o paciente, reúna seus documentos como prescrição médica, e nagativa do forcimento (ou prova da solicitação do remédio) e procure um advogado especializado em Direito à Saúde.
Veja também: Spinraza - Plano de saúde é condenado a fornecer remédio a paciente
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