Rizotomia percutânea - Plano de saúde deve custear tratamento completo
Apesar de pacientes solicitarem a cobertura do procedimento junto aos planos de saúde, as empresas tem recusado o custeio dos tratamentos, o que é ilegal. O advogado e especialista em direito da saúde Elton Fernandes lembra que havendo prescrição médica, o plano de saúde deverá realizar o tratamento.
O advogado ainda esclarece que todas as doenças listadas no Código CID devem ser custeadas pelo plano de saúde, como determina a lei. Portanto, sempre que o médico estiver investigando uma doença ou mesmo buscando o tratamento de uma doença já instalada no organismo do paciente, o plano de saúde deverá custear o procedimento indicado, ainda que tal exame não esteja no rol de procedimentos da ANS.
O paciente que precisa do tratamento e tiver negado este direito pelo plano de saúde deve procurar advogado especialista no tema e mesmo que o paciente já tenha custeado, será possível requisitar na Justiça o ressarcimento do valor.
Veja, que como afirmado pelo advogado, a Justiça tem concedido a cobertura do procedimento de Rizotomia percutânea mesmo não constando no rol da ANS:
APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada c.c. danos morais. Plano de Saúde. Recusa de cobertura para procedimento de Rizotomia percutânea. Alegação de exclusão contratual e ausência de diretriz de utilização pela ANS. Contrato que prevê a cobertura de tratamento ortopédico, não podendo sua aplicação ser restrita em desfavor do consumidor. Procedimento prescrito por médico responsável pelo tratamento. Abusividade de cláusula excludente (art. 51, IV, do CDC. Súmulas 96 e 102 deste TJSP). Não cabe à operadora do plano de saúde a discussão acerca da terapêutica mais indicada ao paciente. Encargo próprio do profissional da saúde que o acompanha. Aplicação do art. 47 CDC. E ante a abusiva negativa constatada, imperiosa é a manutenção da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais fixados em R$20.000,00, o que resulta em R$10.000,00 para cada autor. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.
Veja que esta decisão não é única, acompanhe outra:
AGRAVO INTERNO (ARTIGO 1.021, CPC). PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Agravo interno contra despacho que indeferiu a antecipação de tutela recursal. Pretensão de reconsideração da decisão para seja concedida a antecipação de tutela com a determinação que a agravada autorize o procedimento cirúrgico de rizotomia percutânea. Impossibilidade. Pretensão que reclama, no mínimo, a formação do contraditório. Despacho impugnado preservado. Aplicação, outrossim, da multa prevista no artigo 1.021, par. 4º, CPC. DECISÃO PRESERVADA. AGRAVO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA.
As decisões reforçam o posicionamento defendido por este escritório especializado em direito à saúde, no sentido de que as operadoras de planos de saúde não devem interferir na prescrição médica, cabendo somente ao médico a decisão de prescrever aquilo que entende ser eficaz para tratar o paciente.
O paciente que precisa de tratamento e não tiver tal direito garantido pelo plano de saúde poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3141-0440.