Justiça determina que planos de saúde custeiem rizotomia percutânea.
Advogado especialista explica direitos
O procedimento cirúrgico de rizotomia percutânea tem sido prescrito pelos médicos principalmente por ser minimamente invasivo, minimizando os riscos e melhorando o pós-operatório, apresentando inúmeras vantagens que têm sido consideradas pela Justiça para determinar que planos de saúde custeiem o tratamento.
Segundo o advogado especialista Elton Fernandes, também professor de Direito, sempre que houver prescrição médica o plano de saúde não pode negar o custeio de um tratamento, mesmo que não esteja previsto no rol de procedimentos da ANS.
Em conformidade com este entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em decisão proferida no último dia 02/06, garantiu a mais um paciente o direito de realizar a rizotomia percutânea. Vejamos:
Plano de saúde – Negativa de cobertura sob a alegação de que o tratamento indicado não preenche as diretrizes do rol da ANS – Descabimento - Dever de custear o tratamento - Súmula n.º 102 deste E. Tribunal – Danos morais – Ocorrência – Indenização bem fixada – Decisão mantida – Recurso improvido.
Foram inúmeras as decisões sobre acerca deste direito na última semana, como podemos ver nos seguintes exemplos:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A AGRAVANTE ARQUE COM OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA PERCUTÂNEA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. NEGATIVA DA AGRAVANTE QUE SE MOSTRA ABUSIVA E ILEGAL. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. É o médico especialista que trata do paciente que tem a indiscutível atribuição de analisar o caso clínico e sugerir o melhor tratamento para o problema apresentado. Decisão mantida. Recurso não provido.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Prescrição médica para realização de Rizotomia Percutânea por Radiofrequência. Alegação de que o contrato exclui de cobertura tratamentos não previstos pela ANS. Princípio da proporcionalidade. Presença dos requisitos previstos no artigo 300 do nCPC. Existência de probabilidade do direito já que o contrato prevê a cobertura para tratamento da doença que a acomete. Inteligência da Súmula nº 102 deste e. Tribunal de Justiça. Ocorrência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ante a proteção à saúde do segurado que deve ser resguardada. Recurso desprovido.
Plano de saúde – aplicação do Código de defesa do consumidor – autora que necessita se submeter, em caráter de urgência, à procedimento cirúrgico de coluna por método de rizotomia percutânea por seguimento de radiofrequência – negativa da ré sob as alegações de que não houve negativa de autorização e que a resolução normativa nº 8, do consu, prevê o encaminhamento do pedido para segunda opinião e inexistência dos alegados danos morais – cirurgia que se mostrava necessária e que deveria ser feita com os materiais requisitados e em caráter de urgência, pois a autora apresenta dor sacral bilateral, após cirurgia de artrodose lombar e com piora significativa da dor, também já submetida a tratamento multimodal conservador e que apresenta limitação funcional grave, dependendo de terceiros para diversas atividades – danos morais bem caracterizados, diante da injustificada recusa – redução do quantum fixado – possibilidade – recurso parcialmente provido.
Portando, estando com a prescrição médica e a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente deve imediatamente procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para ele possa ajuizar, em casos de urgência, uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar), que pode garantir até mesmo em 48 horas o direito do paciente.
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