Plano de saúde deve fornecer medicamento REMICADE - INFLIXIMABE a paciente, decide Justiça
A Justiça de São Paulo tem condenado planos de saúde a fornecer o medicamento REMICADE - INFLIXIMABE a pacientes com indicação médica para uso do tratamento e que tenham sua solicitação recusada pelo plano de saúde.
O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e professor de Direito, explica que os planos de saúde não podem limitar ou restringir tratamentos indicados pelo médico do paciente quando a doença estiver coberta pelo contrato. Cobrir a doença, mas excluir o tratamento necessário para o enfrentamento desta mesma doença é incompatível com o sistema de proteção ao consumidor.
Neste sentido, a Justiça de São Paulo tem assim decidido sobre o direito dos pacientes:
"APELAÇÃO CÍVEL. Plano de saúde. Negativa de terapia anti-reumática controladora, com o uso do medicamento Remicade, recomendado pelo médico assistente para tratamento de retite enentemática de grau moderado. Sentença de procedência do pedido, que determina a cobertura das despesas com o tratamento, até alta médica, e indenização por danos morais, no valor de R$ 15.000,00. Recurso da operadora. Realização do tratamento em ambiente hospitalar, e não domiciliar, como alega o plano de saúde. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Cobertura devida. Ausência de pedido genérico em relação à cobertura de procedimentos e tratamentos futuros. Pedido que é restrito ao tratamento específico da doença que acomete a paciente, até alta médica. A injusta recusa de cobertura dá ensejo a indenização por danos morais. Valor da indenização, no entanto, que é reduzido para R$ 10.000,00, importância que se afigura razoável. Sentença reformada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO."(v.23376).
SEGURO SAÚDE – Ação de Obrigação de Fazer – Autora portadora de "Retocolite Ulcerativa Imunológica" – Requisição médica para tratamento com aplicação do medicamento Remicade, em day clinic – Negativa da operadora do plano de autorizar tratamento ao argumento de que não consta no Rol de Procedimentos da ANS – Contrato, no entanto, que não exclui expressamente o tratamento indicado – Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem (Súmula 102 deste Tribunal) – Direito do consumidor ao fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente, pena de supressão do próprio tratamento assegurado pelo contrato – Sentença de procedência da ação, mantida. Apelação não provida.
SEGURO SAÚDE – Ação de Obrigação de Fazer – Autor portador de doença de "Crohn" e "artrite reumatoide" – Requisição médica para tratamento com aplicação do medicamento Remicade – Negativa da operadora do plano de autorizar tratamento ao argumento de ser medicamento de uso off-label, domiciliar e porque ausente na respectiva bula indicação para o diagnóstico do autor – Contrato, no entanto, que não exclui expressamente o tratamento indicado – Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem (Súmula 102 deste Tribunal) – Direito do consumidor ao fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente, pena de supressão do próprio tratamento assegurado pelo contrato – Sentença de procedência, mantida. MULTA – Pretensão de afastamento e de redução – Inadmissibilidade – Arbitramento que decorre da natureza cominatória da demanda, impositiva de cumprimento de obrigação de fazer – Valor que se apresenta adequado, posto fixado de forma razoável, proporcional e, portanto, compatível com a finalidade da medida e à condição das partes – Impossibilidade, enfim, de afastar a cominação ou de reduzir o seu valor. Apelo não provido.
Ação de indenização por danos morais e materiais – Plano de saúde – Recurso para cobertura da aplicação da terceira dose do medicamento "Remicade" ao autor portador de doença de Behçet – Tratamento recomendado pelo médico assistente – Aplicação do disposto no Código de Defesa do Consumidor – Manutenção do equilíbrio do contrato – Procedimento associado ao tratamento necessitado pelo autor – Autorização para aplicação das duas primeiras doses e negativa a partir de então – Condenação ao reembolso das despesas custeadas pelo consumidor – Correção monetária do desembolso e juros de mora a contar da citação – Danos morais – Caracterização – Fixação do valor de indenização em atendimento aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade – Correção monetária a contar da fixação e juros de mora da citação – Sentença mantida – Recursão não provido, com observação. Nega-se provimento ao recurso, com observação.
O paciente que possuir indicação médica para uso do medicamento e não obtiver a liberação do seu plano de saúde poderá procurar advogado especialista em plano de saúde, a fim de ingressar com ação judicial e buscar na Justiça este direito.
Este tipo de ação judicial costuma ter resposta rápida da Justiça, não raramente em 48 horas, já que a ação é elaborada com pedido de tutela de urgência (liminar), o que pode garantir ao paciente o acesso ao tratamento em poucos dias.
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