Meu plano de saúde deve custear medicamento mesmo e ele for caro? Entenda.
O plano de saúde deve custear o medicamento prescrito pelo seu médico, independente se ele é de alto custo ou não.
Se aquele medicamento é essencial à saúde do paciente, o plano de saúde deve custear.
O advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde, ressalta que quem paga um plano de saúde espera ter assistência quando mais precisar, e não dor de cabeça.
As inúmeras jurisprudências reforçam o entendimento de que é o médico e não o plano de saúde que sabe o que é eficaz para tratar um paciente.
São diversas as negativas dos planos de saúde. Em sua maioria, se dão pelo fato de o um medicamento não estar no rol da ANS, ou ser de natureza experimental, ou até mesmo de uso domiciliar.
Essas negativas não devem prevalecer, devendo o paciente buscar os seus direitos.
Na maioria das decisões, é citada a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que assim preceitua:
“Havendo expressa indicação médica, é abusa a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental".
O médico de confiança do paciente conhece o caso pessoalmente e sabe qual é a melhor maneira de tratá-lo.
As cláusulas dos contratos de adesão devem sempre ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor.
Lembre-se: o contrato pode dispor sobre as patologias cobertas, mas não sobre o tratamento que irá curar o beneficiário.
Veja algumas recentes decisões que garantem o direito dos pacientes:
Data de registro: 23/02/2017
Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – QUIMIOTERAPIA – MEDICAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA – Paciente diagnosticado com câncer de pulmão – Prescrição pela médica que acompanha o autor de tratamento quimioterápico com o medicamento Nivolumabe – Conduta abusiva da operadora de saúde em negar tratamento, sob alegação de ser ele experimental, para doença que possui cobertura contratual - Súmulas 95 e 102 do TJSP – Risco evidente de dano irreparável ou de difícil reparação à saúde e vida do paciente – Requisitos do artigo 300 do CPC atendidos – Decisão mantida - AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
Data de registro: 23/02/2017
Ementa: Plano de saúde. Autora portadora de obesidade mórbida, sendo recomendado tratamento por meio de cirurgia bariátrica. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Súmula n. 102 deste Tribunal de Justiça. Precedentes. Dano moral caracterizado. Situação que ultrapassou o mero dissabor. Manutenção da condenação no importe de R$ 5.000,00 para cada autor, porque bem atende as peculiaridades do caso. Honorários. Condenação em 10% sobre o valor da condenação. Fixação correta. Inteligência do art. 85, CPC/15. Sentença mantida. Recurso improvido.
Como podemos ver, as decisões do Tribunal de Justiça, em sua maioria, são favoráveis ao paciente.
Portanto, não aceite as negativas de seu plano de saúde e procure um advogado especializado nessa área para que ele busque os seus direitos na Justiça.