Reembolso do plano de saúde não pode limitar despesas, decide Justiça
O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que o plano de saúde não pode limitar as despesas do paciente quando internado, custeando alguns itens e não custeando outros itens, terapias, utensílios, medicamentos e aparelhos que foram prescritos pelo médico.
O plano de saúde deve custear todas as despesas decorrente da internação do paciente, dentro da rede credenciada e, eventual internação de urgência fora da rede credenciada, poderá ficar sujeita a critérios de reembolso que estabeleçam o valor para pagamento equivalente ao que o plano de saúde pagaria dentro de sua rede credenciada.
Segundo o professor e advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde, limitações no que será reembolsado pelo plano de saúde é nulo e o paciente poderá recorrer à Justiça a fim de reaver os valores gastos e que não foram reembolsados.
A decisão da Justiça assim anotou:
Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou hospitalar. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC e art. 6º, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/98 aos contratos anteriores à sua vigência. Reconhecimento. Efeitos futuros da Lei nova que alcançam os contratos cativos de longa duração. Precedentes. Contrato de assistência médica-hospitalar. Segurada diagnosticado com hemorragia subaracnoidéia aguda por sangramento de aneurisma cerebral. Necessidade de internação em UTI e tratamento intensivo. Negativa de reembolso integral das despesas médico-hospitalares. Recusa da operadora de saúde apoiada em cláusulas contratuais restritivas e excludentes de aparelhos protéticos e outras despesas extraordinárias. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula 96 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Reembolso. Despesas hospitalares e honorários médicos. Profissionais integrantes da rede credenciada da operadora de saúde contratada. Cláusula contratual que estabelece critérios de cálculo e limita os valores a serem restituídos. Abusividade não constatada. Pagamento que deverá ser limitado aos critérios estabelecidos no contrato. Sentença reformada. Recurso provido.
Desta forma, o paciente que sofrrer uma limitação no que será reembolsado pelo plano de saúde poderá procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde, a fim de pleitear na Justiça a reparação do dano que lhe causado e o ressarcimento dos valores.
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