Reembolso do plano de saúde - Falta de clareza no cálculo leva ao ressarcimento integral das despesas

Reembolso do plano de saúde - Falta de clareza no cálculo leva ao ressarcimento integral das despesas

Plano de saúde não pode limitar reembolso se a informação não estiver clara no contrato, diz Justiça

 

Saiba quais são os seus direitos

 

Em inúmeras decisões proferidas pela Justiça de São Paulo ficou caracterizada a conduta abusiva de planos de saúde ao limitarem o valor de reembolso sem que a informação estivesse clara no contrato.

 

O advogado Elton Fernandes, professor e especialista em Direito à Saúde, explica que na falta de clareza para o cálculo do valor do ressarcimento, esse deve se dar em sua forma integral.

 

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Acompanhe algumas das decisões proferidas neste mês que corroboram com este entendimento:

 

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Pretensão de reembolso integral das despesas suportadas em cirurgia de desvio de septo. Sentença de improcedência. Apela a autora sustentando inexistir qualquer demonstração documental pela ré do alegado reembolso parcial; aplica-se a lei de consumo, sendo ônus probatório da ré demonstrar o reembolso; as cláusulas contratuais do contrato de adesão não trazem de forma precisa o valor percentual de reembolso para cada procedimento específico. Cabimento. Limite do reembolso. Aplicação de Tabela com cálculos incompreensíveis e com variantes que dependem do entendimento da seguradora. Inadmissibilidade. O contrato de adesão deve conter cláusulas claras, explícitas e precisas, insuscetíveis de vincular o aderente se forem incompreensíveis. Interpretação em desfavor do redator quando dúbias. Inteligência dos artigos 46 e 47 do CDC. Ausente informação clara acerca do valor passível de reembolso, nem de seus limites. Inobservância do princípio de amplo acesso à informação. Cláusula obscura que prejudica o equilíbrio contratual em desfavor do consumidor, o que impõe o reconhecimento de sua nulidade. Ausente demonstração dos reembolsos parciais deduzidos. Recurso parcialmente provido.

 

OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSOS PARCIAIS. AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA. DANO MORAL. Insurgência contra sentença de parcial procedência. Sentença mantida. Reembolsos parciais. Inviável a limitação dos valores de reembolso se não há informação clara a seu respeito no contrato (art. 6º, III, CDC). Autorização de cobertura. Possível a condenação da ré em obrigação de fazer consistente na autorização de exames e procedimentos relativamente à moléstia de que é portador o autor em razão da obrigação alternativa de custeio direto por ela assumida em contrato. Dano moral. Negativa indevida de custeio de despesas relativas a tratamento de saúde gera dano moral. Valor adequadamente fixado, não comportando majoração nem redução. Recurso do autor parcialmente provido, desprovido o da ré

 

Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Internação de esposo da autora após diagnóstico de leucemia linfóide, parkison grave, tumor de estômago e adenocarcinoma. Alegação de que o corpo médico não era integrante da rede credenciada da ré, malgrado integrasse o corpo clínico de nosocômio conveniado. Não comprovação (art. 373, II do CPC/2015). Irrelevância. Circunstâncias do caso concreto que não justificam a negativa ao reembolso integral dos honorários médicos. Abusividade manifesta. Cláusula contratual que estabelece critérios de cálculo e limita os valores a serem restituídos. Ausência de informação clara e precisa acerca dos coeficientes para o cálculo. Desequilíbrio contratual reconhecido. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio jurídico. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Conduta que a doutrina moderna caracteriza como ilícito lucrativo. Incidência dos arts. 4º, "caput", 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Sentença mantida. Recurso desprovido.

 

Portando, o paciente que estiver tendo problemas com reembolso de valores pelo plano de saúde deve imediatamente procurar um advogado especialista em saúde para que ele consiga, na Justiça, a devolução integral do que foi despendido.

 

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