O direito ao reembolso do plano de saúde surge em algumas hipóteses específicas, como, por exemplo, quando o paciente usa médico ou estabelecimento particular, fora da rede credenciada.
Entretanto, vê-se com frequência o desrespeito a este direito do consumidor , com o plano de saúde reembolsando valores ínfímos ou mesmo se recusando a reembolsar alegando que o tratamento feito está fora do rol da ANS.
Em casos que o paciente usa um médico particular ou uma clínica particular que não é credenciada ao plano, o plano não é obrigado a cobrir integralmente e diretamente os procedimentos, mas é obrigado a fazer o reembolso, dentro dos limites do contrato. A questão que se impõe é que o reembolso muitas vezes se revela ínfimo, de forma que a Justiça pode ser acionada para corrigir tal distorção, como lembra o advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes.
Segundo o advogado Elton Fernandes, em dezenas de processos tem sido possível recuperar os valores gastos e não reembolsado pelo plano de saúde.
Confira mais uma decisão sobre tal direito:
"(...) os critérios para o cálculo de reembolso são de conhecimento apenas da requerida. Somando-se isso à dificuldade na realização do cálculo, é totalmente impossível ao consumidor saber como a seguradora chegou ao valor do reembolso efetivado.Tal situação coloca o autor em situação de extrema desvantagem, sendo, portanto,absolutamente ilegal as limitações de reembolso impostas por violarem o dever de informação (...)
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação proposta em face de SUL AMÉRICA CIA DE SEGURO SAÚDE, com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, a fim de declarar nulas as cláusulas contratuais que preveem limitações ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, bem como condenar a requerida a pagar ao autor o valor de R$ 138.951,76 (cento e trinta e oito mil, novecentos e cinquenta e um reais e setenta e seis centavos), com correção monetária pela Tabela Prática do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo a partir da data do desembolso, e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. (...)"
O valor do reembolso deve estar previsto no contrato realizado entre beneficiário e operadora, conforme as situações que abordamos anteriormente. Entretanto, conforme a ANS, “se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral”.
As regras sobre o direito ao reembolso valem tanto para os contratos novos como antigos (contratos de antes de 1999). Isto porque o Judiciário entende que os contratos de plano de saúde são de trato continuado, ou seja, se renovam constantemente e novas leis que saem depois da contratação também se aplicam a eles.
O consumidor que teve reembolsado um valor ínfimo das despesas que pagou também poderá se valer de ação judicial para rever o percentual do reembolso e, se o caso, exigir inclusive a correção do índice que calcula o reembolso.
Se a cláusula de reembolso não for clara o consumidor poderá pleitear em ação judicial o reembolso INTEGRAL das despesas médicas, já que é dever do contrato elaborado pelo plano de saúde ter índice claro e ser bastante transparente sobre a fórmula de calcular o reeembolso.
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