O advogado especialista na área da saúde e também professor de Direito Elton Fernandes, diz que infelizmente ainda é comum que os planos de saúde se recusem a custear radioterapia IMRT, o que é ilegal e pode ser rapidamente garantido o acesso a este tratamento com ação na Justiça.
A negativa de cobertura dos planos de saúde não tem sentido jurídico. Sempre que a doença CÂNCER estiver coberta pelo contrato, o paciente deve ter direito ao tratamento de radioterapia IMRT.
Veja algumas decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Autor que pretende compelir a ré a oferecer cobertura para tratamento de radioterapia "IMRT" do qual necessita. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Precedentes. Procedimento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Súmula 102 deste E. TJ. Cobertura devida. 2. Lapso temporal entre a solicitação e o deferimento da liminar em sede judicial que é de aproximadamente 20 dias. Negativa de cobertura que não implicou em atraso no tratamento, prolongamento do sofrimento físico ou outra circunstância que extrapole o mero descumprimento contratual. Indenização por danos morais indevida. 3. Recurso provido em parte.
PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA REALIZAÇÃO DE RADIOTERAPIA MODULADA IMRT – Legitimidade passiva da ré Unimed Ribeirão Preto, consoante já decidido em sede de agravo deinstrumento - Pessoas jurídicas pertencentes ao mesmo grupo econômico-Negativa de autorização por não constar do rol da ANS a radioterapia de intensidade modulada para útero – Irrelevância – Súmula nº 102 da Corte – Sentença mantida – Recurso não provido.
OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE NEOPLASIA RETO DISTAL (GLIVEC – MESILATO DE IMANITIBE 400MG). PET-CT. RADIOTERAPIA IMRT. Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Negativa de cobertura. "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento demedicamentos associados a tratamento quimioterápico" (Súmula 95, TJSP; Enunciado 20, 3ª Câmara de Direito Privado). "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura decusteio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS" (Súmula 102, TJSP; Enunciado 29, 3ª Câmara de Direito Privado). Recurso desprovido.
O plano de saúde não pode negar o custeamento da radioterapia IMRT, alegando que não se encontra no contrato firmado entre as partes, já que a prescrição médica se sobrepõe ao contrato.
O paciente que necessita da radioterapia IMRT e teve negado tal direito pelo seu convênio poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça.
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