Saiba como agir após negativa do plano de saúde em custear o procedimento Radiculotomia
Advogado especialista em ação contra planos de saúde explica a obrigação contratual do plano de saúde com o consumidor. Confira!
A radículotomia é um procedimento onde parte de uma raíz nervosa ou de um nervo, são lesadas de forma intencional e controlada por um neurocirurgião. O procedimento normalmente é indicado para o tratamento da dor refratária, ou seja em casos de dores intratáveis, é possível a realização de lesão de radicelas selecionadas para alívio da dor. É indicado também para o tratamento da espasticidade, ou seja, na cirurgia de rizotomia dorsal seletiva, são realizadas diversas radiculotomias, em geral, por visão microscópica.
A radiculotomia poderá ser realizada em diferentes nervos do corpo, a depender do objetivo do tratamento e da resposta esperada. Este procedimento poderá ser realizado mais de uma vez, com resposta mais prolongada que um bloqueio anestésico e tudo dependerá da prescrição do médico - neurocirurgião.
O advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes explica que grande parte dos planos de saúde recusam o procedimento radículotomia alegando, por vezes, que este procedimento encontra-se ausente no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde).
Entretanto, o advogado especialista explica que este procedimento de radículotomia deverá ser custeado ou autorizado pelo plano de saúde, uma vez que o rol de procedimentos da ANS é apenas exemplificativo contendo o mínimo de procedimentos que os planos de saúde devem fornecer ao paciente.
O advogado afirma que independetemente do contrato que você tenha, seja ele coletivo por adesão, empresarial, familiar ou individual, se o seu contrato prevê cobertura para a doença, o plano de saúde deverá disponibilizar todos os meios necessários ao seu tratamento, logo, pouco importa qual o tipo de contrato que você tenha!
Para você solicitar o procedimento radiculotomia para o seu planod e saúde, é necessário que o seu médico faça uma boa prescrição, informando por exemplo a urgência do procedimento bem como a necessidade dele para o seu tratamento.
Vale ressaltar que, qualquer médico poderá solicitar o procedimento, seja ele credenciado ou não ao seu plano de saúde, pois o que realmente importa é o relatório médico.
O especialista em ação contra planos de saúde, Dr. Elton Fernandes afirma que por vezes, os planos de saúde recusam os materiais necessários para cumprir com a cirurgia de radiculotomia. Entretanto, essa negativa é considerada também abusiva, pois, o plano de saúde pode custear o material com o fornecedor ou fabricante que decidir, entretanto, é de conhecimento do médico o que será necessário na hora de realizar o procedimento.
O plano não pode intervir na prescrição médica e alterar a forma, quantidade ou característica do material cirúrgico.
O advogado especialista separou algumas decisões que demonstram a abuvisidade dos planos de saúde.
Essas decisões são válidas somente para aqueles que ingressam com ação judicial. Confira!
Ementa: Plano de saúde – Paciente portador de hérnia discal lombar – Negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos (radiculotomia lombar e tratamento cirúrgico para hérnia discal lombar), com fornecimento dos necessários materiais – Inadmissibilidade – Tratamento expressamente indicado pelo médico responsável, a quem incumbe definir os cuidados mais adequados para a melhoria do quadro do paciente – Aplicação das Súmulas nºs 96 e 102, do Tribunal de Justiça – Sentença de procedência mantida – Verba honorária, porém, fixada em desconformidade com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC – Elevação determinada – Recurso do autor provido, não provido o apelo da ré.
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA DENOMINADA "RADICULOTOMIA LOMBAR POR RADIOFREQUÊNCIA" - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 102 DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO - ABUSIVIDADE RECONHECIDA – PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE EXPLICITA BEM A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – PACIENTE COM IDADE AVANÇADA E ACOMETIDA POR FORTES DORES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito Radiculotomia lombar por qualquer método-radiofreqüência e Discetomia das facetas articulares. Inadmissibilidade. Contrato que se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656/98). Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente. Aplicação das Súmulas 96 e 102 do TJSP. Precedentes desta C. Corte. Tratamento que se mostra indispensável para garantir melhores condições de vida ao paciente. Predominância do direito à saúde sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. RECURSO NÃO PROVIDO.
Conforme podemos notar, a Justiça tem reconhecido a abusividade dos planos de saúde em deixar de cumprir com a sua obrigação contratual, condenando inúmeros planos de saúde a cumprirem com a sua obrigação.
O advogado Elton Fernandes separou algumas perguntas que muitos pacientes fazem ao receber a negativa do plano de saúde. Confira!
Posso solicitar novamente a cirurgia para o meu plano de saúde mesmo após a negativa?
Você até pode solicitar novamente ao plano de saúde, entretanto, o plano de saúde recusou a primeira tentativa e o fará novamente. O advogado afirma que muitos pacientes perdem tempo tentando uma conciliação amigável com o plano de saúde, sendo que ingressar com uma ação judicial seria o mais lógico, ainda mais que a chance é maior de obter o procedimento cirúrgico.
A ação judicial demora muito tempo?
Não. O advogado Elton Fernandes explica que a ação judicial é elaborada com um pedido de liminar, essa peça processual é caracterizada pela urgência, de modo que a Justiça normalmente analisa o pedido em até 48 horas, em cidades mais afastadas esse tempo poderá se prolongar, mas fique tranquilo, pois normalmente a liminar é analisada em 5 dias.
Após a liminar, o processo judicial continua?
Sim. Após a eventual concessão da liminar, o processo continua em tramitação a fim de obter uma decisão definitiva.
Quais documentos são necessário para processar o plano de saúde?
Os documentos necessários são:
RG e CPF.
Prescrição médica (lembre-se, peça ao seu médico um bom relatório);
A negativa do plano de saúde (o plano de saúde tem a obrigação de te enviar essa negativa);
O adimplemento das três últimas mensalidades do plano de saúde
e, se possível, o seu contrato de adesão.
O meu contrato prevê uma cláusula de reembolso e eu arquei com a cirurgia, posso solicitar esse reembolso ao plano de saúde?
Sim. Você poderá solicitar por meio de ação judicial o reembolso do valor integral com juros e correção monetária, pois, o plano de saúde mesmo negando o procedimento, continua com a sua obrigação em cobrir o tratamento adequado ao paciente e se caso não o fez, tem o dever de reembolsar o paciente.
O escritório elton fernandes atende somente no Estado de São Paulo?
Não. O escritório Elton Fernandes atende em todo o território nacional, com inúmeras parcerias e profissionais especializados na área da saúde.
Se você possui prescrição médica indicando a necessidade do procedimento ao seu tratamento e mesmo assim, o plano de saúde recusou o cumprimento de sua obrigação, entre em contato conosco e agende uma reunião.
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