Plano de saúde deve custear quimioterapia intraperitoneal hipertérmica.
Entenda quais são os seus direitos
Pacientes que possuem prescrição médica para realizar quimioterapia intraperitoneal hipertérmica têm conseguido na justiça o direito de realizar o procedimento, posto que para a Justiça, o que deve prevalecer é a decisão do médico e não da operadora de saúde.
“A realização de procedimentos médicos por métodos mais modernos é um direito assegurado ao paciente e não pode ser limitado pelo plano de saúde, mesmo que isto não esteja no rol da ANS e mesmo que não haja em sua rede credencida hospitais que possam realizar o procedimento”, ressalta o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, responsável por dezenas de ações em todo país sobre o tema.
Vejamos um trecho da decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que garantiu à uma paciente o direito de uma paciente portadora de neoplasia maligna do reto de realizar a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica:
“(...) Segundo a tese do recurso, a cobertura do tratamento indicado à agravada seria indevida porque o procedimento receitado não encontra previsão na lista da ANS, tal como exigido no contrato e de caráter experimental.
Todavia, conforme a interpretação que se dê a esta previsão, sobressalta evidente a sua abusividade. Aqui anotada a oportuna advertência de Cláudia Lima Marques, no sentido de que, em contratos de plano de saúde, “exclusões genéricas desequilibram o conteúdo do contrato seguro-saúde, de planos de saúde e dos demais seguros relacionados à saúde”. (in Contratos no CDC, RT, 4ª ed., 838).
Ou seja, malgrado em tese não se vedem exclusões contratuais, consoante o elastério que se lhes reconheça, do aderente se exclui o benefício que o avanço da ciência médica proporciona. Isto porque a velocidade com que se reconhecem novos procedimentos, e sem que neles se entreveja, só por isso, caráter experimental, não se compadece com o retardo, que pode ser fatal, da inclusão em lista da ANS.
(...) Ademais, tratando-se de exclusão de cobertura, ela não pode ser estatuída de modo residual. Ou seja, sob o raciocínio de que o que não está previsto está excluído. Se se cobre a doença da autora, se cobre a quimioterapia, eventual especificidade desta, para fins de exclusão, deveria vir expressa. Isto supondo não houvesse, mesmo assim, abusividade. (...)”
Agravo de instrumento. Negativa de cobertura do tratamento "quimioterapia hipertérmica intraperitoneal" sob os argumentos de que o tratamento não consta no rol da ANS, bem como de que possui caráter experimental. Restrição, ao menos em princípio, que se mostra abusiva, já que subtrai do negócio sua eficácia final. Decisão mantida. Agravo desprovido.
Como podemos notar, as decisões do Poder Judiciário têm sido favoráveis aos beneficiários que precisam realizar um tratamento prescrito pelo médico, mas acabam tendo entraves com o plano de saúde, que não autorizam a realização do tratamento valendo-se de uma negativa qualquer, sem procurar entender o lado do paciente.
O paciente que passar por uma situação como essa, deve procurar um advogado especialista em saúde para que ele possa ajuizar uma ação e garantir os seus direitos.