Qual é a diferença entre urgência e emergência no plano de saúde?

Qual é a diferença entre urgência e emergência no plano de saúde?

Entenda a diferença entre urgência e emergência com o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde

 

Quando um paciente contrata um plano de saúde, ele deve cumprir prazos de carência para poder utilizar alguns serviços médicos oferecidos.

 

Ocorre que, em casos de urgência e emergência, o prazo de carência é reduzido para 24 horas.

 

E qual é a diferença entre urgência e emergência? Apesar de terem significados parecidos, há uma diferença entre os dois termos, conforme explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.

 

A situação de emergência caracteriza-se por aquela onde o paciente está em situação clínica que implica risco imediato de morte, ou seja, um estado clínico grave onde o paciente esteja correndo risco de morrer ou sofrer um dano irreparável.

 

Já a urgência é definida como aqueles casos resultantes de acidentes pessoais, como por exemplo um acidente em casa, um acidente de carro, e até mesmo uma complicação na gravidez.

 

Vale ressaltar mais uma vez que nos dois casos, seja urgência ou emergência, só é necessário que o paciente esteja vinculado ao plano de saúde por 24 horas.

 

O prazo está amparado pela lei dos planos de saúde, em seu artigo 12, que prevê como prazo máximo para carência: 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto e 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidadade.

 

Embora haja a legislação que trate sobre o assunto, muitos consumidores acabam sendo surpreendidos por negativas dos planos de saúde que acabam não cobrindo o procedimento.

 

O Judiciário tem dado respaldo aos pacientes que enfrentam situação como essa, como podemos acompanhar nas recentes decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo:

 

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Plano de saúde. Necessidade de procedimento cirúrgico com premência. Alegação de carência. (...)  Autor sofreu acidente e necessitou da realização de procedimento cirúrgico com premência, segundo orientação médica, negado pelas rés, sob o argumento de que se encontrava em período de carência. Aplicável a Súmula 103 desta Corte – É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Cabível a pretensão de indenização por danos morais. Órgão julgador deve se orientar pelos critérios sugeridos pela doutrina e jurisprudência, valendo-se de sua experiência e bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica atual e às peculiaridades de cada caso concreto. Valor indenizatório de R$ 10.000,00 é razoável, está dentro do contexto, devendo ser mantido. Recursos improvidos.

 

APELAÇÃO. Ordinária de indenização. Plano de saúde. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Preliminar de cerceamento, afastada. Negativa de cobertura de exame cardiológico, prescrito por médico credenciado, sob a alegação de não cumprimento do período de carência. Inadmissibilidade. Em se tratando de urgência/emergência, o prazo é de 24 horas. Inteligência do artigo 12, V, "c" Lei n° 9.656/98. Súmula 90 deste Eg. TJSP. Dano imaterial reconhecido, diante da recusa imotivada de atendimento. Pleito subsidiário de redução de verba indenizatória, não acolhido. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento. APELAÇÃO. Insurgência do autor quanto a verba indenizatória fixada, pleito de majoração. Parcial cabimento. Conjunto probante apto à comprovação de constrangimento, diante da negativa injustificada de atendimento médico. Verba indenizatória majorada, conforme entendimento da Colenda Câmara, para R$10.000,00, mantendo-se os consectários e demais aspectos do decisum, Sentença alterada. Recurso a que se dá parcial provimento.

 

Portanto, caso o plano tenha negado a realização de procedimento ou atendimento de urgência/emergência, o paciente deve procurar um advogado especialista em saúde para fazer valer o seu direito.

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