Justiça determina que plano de saúde custeie prótese mecânica.
Entenda decisão
Em decisão proferida no último dia 14/06 a Justiça de São Paulo proferiu mais uma decisão que garantiu o direito de um paciente receber uma prótese mecânica do plano de saúde. Acompanhe a decisão:
"AÇÃO ORDINÁRIA. Plano de saúde. Pretensão de custeio de prótese de joelho mecânico. Sentença de improcedência. Apela o autor sustentando é portador de diabetes, em razão da doença teve a perna direita na altura da coxa amputada, e necessitou da troca imediata da prótese colocada por problemas dealinhamento que impediam sua adaptação e evolução no caminhar; conforme a prescrição médica, a troca da prótese é indispensável à vida e saúde do autor; os laudos demonstram a necessidade e urgência do tratamento; a recusa da ré em cobrir o fornecimento da prótese é abusiva, incidente à hipótese a Súmula 102 do TJ/SP. Cabimento. Recusa injustificada. Relatório médico esmiuçado detalhando e especificando a imprescindibilidade da prótese para consecução da cirurgia. A recusa na liberação acaba por inviabilizar o fornecimento do próprio procedimento cirúrgico coberto contratualmente. A seguradora deve custear os materiais sem questionar a escolha médica. Recurso provido.
(...)O relatório médico é expresso em determinar especificamente a imprescindibilidade da prótese indicada.
Na relação contratual existente entre as partes, o plano de saúde se obrigou ao custeio das despesas médicas e hospitalares do beneficiário mediante contraprestação pecuniária. Na medida em que os serviços foram sendo exigidos competiria à ré prestá-los.
A exclusão imposta pelo contrato à prótese não se justifica, especialmente considerando o fato de que a prescrição ocorreu por médico credenciado ao plano de saúde, e para tratamento cuja mazela conta com cobertura contratual, valendo salientar que autorizar o procedimento cirúrgico sem a liberação da prótese que lhe é indispensável, é o mesmo que recusar ou inviabilizar o tratamento da doença.
A cobertura da cirurgia bem como da prótese pelo plano de saúde é de rigor.(...)"
Sempre que houver prescrição médica, a prótese que será colocada em cirurgia deve ser custeada pelo plano de saúde, mesmo que este tenha sido contratado há muitos anos, em data anterior à entrada em vigor da lei 9656/98.
Com relação à prótese que será implantada no momento da cirurgia, esta decisão cabe somente ao médico, pois somente ele, que acompanha o caso pessoalmente, sabe o que será eficaz para o caso do paciente.
O advogado especialista Elton Fernandes, também professor de Direito, lembra que o médico não pode ter sua liberdade profissional limitada ou pautada por terceiros, cabendo à ele determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento, conforme preceituado pelo Conselho Federal de Medicina em sua Resolução 1956/2010.
Portanto, informando o médico as características acima, o plano de saúde pode comprar o material com quem ele quiser, desde que respeite a prescrição médica.
Sendo assim, o paciente que tiver indicação médica e está tendo problemas para custeio da prótese mecânica junto ao plano de saúde, deve procurar imediatamente um advogado especialista em direito à saúde para ingressar com ação judicial, sendo possível resolver imediatamente o problema na Justiça.
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