Você sabia que o seu plano de saúde deve cobrir a cirurgia de prostatectomia robótica?
Plano de saúde é obrigado a custear cirurgia robótica
A prostatectomia é a cirurgia que remove completamente a próstata e vesículas seminais e método de tratamento mais moderno que deve ser pago pelo plano de saúde. Juntamente com a radioterapia, estes procedimentos representam as principais formas de tratamento do câncer de próstata.
A cirurgia robótica é modalidade de tratamento cirúrgico na qual o urologista aplica técnica laparoscópica (por vídeo) e utiliza um sistema de braços robóticos de alta precisão, controlados pelo próprio cirurgião através de um console instalado na sala de cirurgia. O equipamento proporciona ao cirurgião uma visão tridimensional, ampliada e de alta precisão do campo operatório, com magnificação de imagem de até 6x.
O câncer de próstata ganhou um importante tratamento nos últimos anos que é a realização da cirurgia pelo método robótico. Contudo, pacientes tem sofrido negativas abusivas das operadoras de saúde que não querem custear o procedimento pelo método mais moderno, alegando que tal tratamento não está previsto no rol da ANS, expondo assim o consumidor a riscos desnecessários.
Contudo, saiba que todo plano de saúde deve custear cirurgia de Prostatectomia Robótica.
O advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes, responsável por centenas de ações obrigando planos de saúde a custear tratamentos mais modernos como a cirurgia de próstata pelo método robótico, todos os homens, independentemente do tipo de contrato de plano de saúde ou da região em que residem, todos tem que ter acesso a cirurgia Prostatectomia Robótica se indicado por médico de confiança do paciente.
O advogado afirma que independetemente do contrato que você tenha, seja ele coletivo por adesão, empresarial, familiar ou individual, se o seu contrato prevê cobertura para a doença, o plano de saúde deverá disponibilizar todos os meios necessários ao seu tratamento, logo, pouco importa qual o tipo de contrato que você tenha!
Para você solicitar a Prostatectomia Robótica pelo seu plano de saúde é necessário que o seu médico faça uma boa prescrição médica, informando por exemplo a urgência do procedimento bem como a vantagem dela para o seu tratamento.
Vale ressaltar que, qualquer médico poderá solicitar o procedimento, seja ele credenciado ou não ao seu plano de saúde, pois o que realmente importa é o relatório médico.
O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica e alterar a forma, quantidade ou característica do material cirúrgico que será utilizado. Deste modo, caberá ao plano de saúde autorizar ou custear toda a cirurgia, isso também inclui os materiais que serão utilizados.
O advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes separou algumas questões para melhor entendimento daqueles que recebram a negativa do plano de saúde. Confira:
O que é o rol de procedimentos da ANS?
A Agência Nacional de Saúde é aquela que regula os planos de saúde. Já o rol de procedimentos da ANS é uma lista que contém exames, medicamentos, cirurgiais que os planos de saúde devem fornecer aos beneficiários. Contudo, essa lista é apenas exemplificativa, sendo o mínimo que devem disponibilizar aos consumidores, deste modo, ainda que o procedimento esteja ausente do rol da ANS deverá ser autorizado ou custeado pelo plano de saúde.
A minha operadora de saúde é pequena, isso interfere na realização da cirurgia?
Não. Como dito anteriormente, todo e qualquer plano de saúde deve custear ou autorizar a cirurgia de Prostatectomia ainda que a sua operadora de saúde seja pequena. Deste modo, não há que se preocupar com o tipo de plano de saúde que você possui ou se a sua operadora de saúde é pequena ou grande.
Porque os planos de saúde possuem obrigação contratual em autorizar o procedimento da Prostatectomia e não o fazem?
Os planos de saúde recusam o procedimento porque uma cirurgia de prostatectomia robótica custa caro e o plano de saúde não quer arcar com esse custo, negando o procedimento e consequente deixando de tratar os beneficiários dos planos de saúde que precisam desse tratamento.
O plano de saúde pode negar o procedimento de Prostatectomia Robótica?
Sim e o faz com frequência mesmo sabendo que essa prática é ilegal e abusiva. Como explica o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes se você possui a prescrição médica e mesmo assim o seu plano de saúde recusou o procedimento cirúrgico, você poderá solicitar por ação judicial o procedimento.
O que a Justiça entende dessa negativa das operadoras de saúde?
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, possui um entendimento amplo sobre a obrigação do plano de saúde em custear a cirurgia de Prostatectomia robótica, pois acredita que os planos de saúde não podem negar este procedimento ao paciente quando houver prescrição médica detalhando que é necessário a cirurgia por questões de saúde.
Há centenas de casos elaborados pelo nosso advogado especialista em ação contra plano de saúde Elton Fernandes e, grande parte deles, a Justiça entendeu a abusividade dos planos de saúde e os condenou a autorizar ou custear o procedimento.
A Justiça tem entendido com frequência a abusividade dos planos de saúde em recursar o procedimento cirúrgico e bem por isso tem condenado em ínumeros processos as operadoras de saúde a custear essa cirurgia bem como todos os materiais necessários á ela.
O advogado especialista em Direito da Saúde Elton Fernandes separou à você três decisões da Justiça condenando os planos de saúde a custear a cirurgia prostatectomia robótica. Confira:
Ementa: Apelação. Obrigação de fazer c.c. Indenizatória. Plano de Saúde. Paciente diagnosticado com câncer de próstata. Indicação médica para cirurgias de prostatectomia radical e linfadenectomia retroperitoneal, ambos por robótica. Negativa de autorização da cirurgia sob alegação de não constar do rol da ANS. Sentença de parcial procedência para determinar que a ré custeie e autorize a internação e o procedimento cirúrgico por robótica de que necessita o autor, indeferido pedido de indenização por danos morais. Apelações do autor e da ré. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5º da CF). Precedentes desta Corte. Súmulas 90, 96 e 102 do TJ-SP. Inteligência do art. 35-F da Lei 9.656/98. Negativa quanto à autorização da cirurgia que poderia causar eventual agravamento da doença, e que equivale à negativa. Negativa com base na interpretação de cláusulas contratuais que não dá ensejo à indenização. Sentença mantida. Recursos improvidos.
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde – Tutela de urgência - Paciente portador de câncer de próstata – Indicação médica para a realização de prostatectomia radical robótica, já que tal procedimento tem menores riscos, e recuperação mais rápida – Agravante que alega inexistir o requisito da urgência, havendo expressão exclusão contratual, já que o procedimento não consta no rol da ANS – Circunstância que não afasta o direito à cobertura – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Urgência demonstrada por relatório médico – Recurso desprovido.
Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Descabimento. Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98. Súmula 100 do TJSP. Câncer de próstata. Indicação médica sobre a necessidade da realização da cirurgia de prostatectomia radical robótica Negativa da ré fundada na alegação de ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS e não constar na cobertura contratual. Recusa de cobertura indevida. Súmulas 86 e 102 do TJSP. Precedentes do TJSP. Recurso improvido.
Se eu processar o meu plano de saúde, não sofrerei alguma punição futuramente?
Não. O advogado Elton Fernandes explica que normalmente os pacientes que processam os planos de saúde são mais respeitados, pois as operadoras de saúde sentem-se ameaçadas em, futuramente, negar algum procedimento ao paciente e o paciente processá-los novamente a fim de obter uma resposta da Justiça.
Na sua grande maioria, após a ação judicial, os planos de saúde tendem a atender solicitações dos pacientes de maneira mais célere pois sabem que podem, futuramente, sofrer uma ação judicial novamente.
Além disso, o plano de saúde só poderá cancelar o seu contrato em duas hipóteses, a inadimplência por mais de 60 dias com aviso desse cancelamento ou em casos de fraude e, portanto, não há razão para você se preocupar com isto.
Quais documentos necessários para processar o plano de saúde?
Primeiramente você deve buscar um advogado especialista em Direito da Saúde de modo que este advogado te represente e busque não apenas obter a liminar, mas que acompanhe a ação judicial até o fim do processo.
Para você processar o plano de saúde, alguns documentos se fazem necessários, como por exemplo, o seu RG e CPF, qualquer outro documento que comprove a urgência do procedimento cirúrgico, além de algum documento contendo a negativa do plano de saúde e também a prescrição médica detalhando a necessidadeda cirurgia de prostatectomia para o tratamento de câncer de próstata do paciente. Vale ressaltar que, caso você tenha cópia do seu contrato, este se fará necessário também.
Como funciona processar a operadora de saúde? Demora muito para eu fazer a cirurgia?
Não. Esse tipo de ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar. A liminar é uma decisão urgente no início do processo, de modo que o paciente não terá de esperar até o fim da ação judicial para dar início ao procedimento cirurgico, por exemplo.
Este tipo de pedido poderá ser analisado em até 48 horas pelo Poder Judiciário, podendo sofrer também algumas alterações conforme as regiões mais afastadas.
O escritório Elton Fernandes atua somente no Estado de São Paulo?
Não. A sede do escritório Elton Fernandes fica localizado no Estado de São Paulo, entretanto, o escritório move ações judicias em todo território nacional, possuindo também parcerias em todo o Brasil.
Como o processo atualmente é eletrônico nós poderemos, à partir de nossa sede em São Paulo, atender casos em todo país, até mesmo porque neste tipo de processo não costuma haver a necessidade de audiência, mas se por ventura houver, um advogado nosso irá lhe acompanhar.
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