A Justiça de São Paulo tem entendido que havendo prescrição médica, os planos de saúde devem custear a cirurgia de prostatectomia radical robótica, sendo irrelevante o fato de o procedimento não constar no rol da ANS ou que há expressa exclusão pelo contrato.
No presente caso, o autor da ação, acometido de câncer de próstata, possuía prescrição médica para realizar a cirurgia de prostatectomia radical robótica, entretanto o seu plano de saúde se recusou a custear.
Acompanhe decisão judicial:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor, portador de câncer de próstata, com prescrição de procedimento cirúrgico denominado "prostatectomia radical robótica assistida". Parcial procedência, para condenar a ré ao custeio do tratamento, nos limites do contrato. Inconformismo da ré. Alegação de que a cirurgia não está prevista no rol da ANS e é expressamente excluída pelo contrato. Desacolhimento. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. CUSTEIO DO TRATAMENTO. Juízo monocrático que entendeu pela cobertura parcial, nos limites do contrato, ré que, por sua vez, nada pretende pagar ao nosocômio responsável pelo tratamento do requerente, vez que este não integra a rede credenciada. Impossibilidade. Caso em que a realização do procedimento cirúrgico fora da rede credenciada não se deu por mera escolha do autor, mas pela necessidade de preservar sua saúde. Ré que não comprovou que disponibilizou ao requerente atendimento na rede referenciada, nos termos da prescrição médica. Reembolso devido. Recurso desprovido.
Segundo o advogado especialista em convênio médico, Elton Fernandes, também professor do curso de Direito da Escola Paulista de Direito (EPD) em São Paulo, a indicação quanto a realização do procedimento compete ao médico de confiança do paciente, não ao plano de saúde.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. Se há indicação médica para realização de prostatectomia radical robótica, deve o plano e saúde custear o procedimento e, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter rapidamente uma decisão que garanta sua cirurgia".
Até porque o rol de procedimentos obrigatórios da ANS apenas prevê a cobertura mínima a ser disponibilizada ao consumidor, mas não exclui a garantia de outros procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas, porque não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
O consumidor tem direito a tratamentos mais avançados, porque caso não tivesse, estaria "congelando" os seus direitos.
Havendo prescrição médica para realizar determinado procedimento e com a negativa do plano de saúde em mãos, o paciente poderá procurar este escritório de advocacia a fim de lutar pelos seus direitos na Justiça.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações contra planos de saúde. Nossos advogados são especialistas na área da saúde e estão aptos a sanar suas dúvidas.
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