Prostatectomia radical robótica - Convênio médico deve pagar cirurgia fora do rol da ANS
Mais um paciente conseguiu na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeasse a cirurgia de prostatectomia radical robótica, que fora prescrita pelo seu médico.
O plano de saúde negou o custeamento, argumentando que a cirurgia não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que segundo o advogado Elton Fernandes é irrelevante, posto que todos devem custear o tratamento.
Acompanhe decisão:
TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cirurgia de prostatectomia radical robótica, sob alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS. Prescrição médica. Doença grave. Agravado que é pessoa idosa. Tratamento associado a doença coberta pelo contrato. Probabilidade do direito e perigo de dano evidenciados. Súm. 95 e 102, TJSP. Decisão mantida. Recurso não provido
Vale salientar que a decisão acima não é única, confira outras proferidas no mesmo sentido:
PLANO DE SAÚDE – Cerceamento de defesa inexistente – Procedimento cirúrgico de Prostatectomia radical robótica – Negativa de cobertura sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS - Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Julgados do STJ e aplicação da Súmula n. 102 do TJSP - Caracterização do dano moral pela negativa de cobertura – Valor da indenização mantido - Recurso desprovido.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cc danos morais – Pretensão de custeio de procedimento cirúrgico (prostatectomia radical robótica) – Negativa da ré ao argumento de que não constaria do rol de procedimentos da ANS – Prescrição médica – Doença com cobertura contratual – Abusividade – Súmula nº 102, E. TJSP – Obrigação de custeio do tratamento – Danos morais incabíveis – Recusa ao custeio que, no caso concreto, não importou em risco de agravamento da doença – Mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório – Sentença de procedência reformada em parte, para afastar a condenação à indenização por danos morais, mantida a obrigação de custeio – DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.
Segundo o advogado especialista em convênio médico, Elton Fernandes, também professor do curso de Direito da Escola Paulista de Direito (EPD) em São Paulo, a indicação quanto a realização do procedimento compete ao médico de confiança do paciente, não ao plano de saúde.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos. Se há indicação médica para realização de prostatectomia radical robótica, deve o plano e saúde custear o procedimento e, se não o fizer, o paciente pode ingressar na Justiça para buscar obter rapidamente uma decisão que garanta sua cirurgia".
Como já dito em outros artigos deste site, o rol de procedimento da ANS é apenas o "mínimo obrigatório" a ser custeado e não "tudo" o que deve ser coberto.
Com a negativa do plano de saúde em custear a cirurgia de prostatectomia radical robótica, mesmo havendo prescrição médica, você poderá procurar este escritório de advocacia com urgência a fim de buscar tal direito na Justiça, o que pode ser garantido em 48 horas, como é de costume.
O Escritório de Advocacia Elton Fernandes é especializado em ações para autorização de procedimentos junto aos planos de saúde.
Nossos advogados são especialistas na área da saúde e para maiores informações, entre em contato com nosso escritório através do telefone (11) 3251-4099, ou pelo Whatsapp (11) 97751-4087.