Saiba o que fazer quando o seu plano de saúde não tiver hospital na rede credenciada que realize o tratamento que lhe foi prescrito
A Justiça tem entendido que quando um plano de saúde não possui em sua rede credenciada um hospital que realize o tratamento prescrito ao paciente, o procedimento deve ser custeado em hospital que o realize.
Acompanhe alguns exemplos de decisões proferidas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo sobre o tema:
Tutela antecipada. Plano de saúde. Cobertura. Prostato vesiculectomia radical robótica. Ausência de previsão no rol da ANS. Irrelevância. Existência de indicação médica. Abusividade na negativa, em princípio. Súmula 102 do TJ/SP. Precedentes da Câmara. Procedimento (Robô da Vinci) já utilizado há tempo considerável no país. Obrigação de custeá-lo ou garantir o atendimento em prestador não credenciado na hipótese de ausência de prestador credenciado que ofereça o procedimento demandado. Recurso provido.
OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – (...) DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA QUE FORNECE O TRATAMENTO REQUERIDO PELO AUTOR – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO DO PLANO – FALTA DE DEMONSTRAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE OUTROS PRESTADORES CREDENCIADOS – DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO DO AUTOR MANTIDO – FIXAÇÃO DE JUROS SOBRE OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A Resolução Normativa 268 da ANS, em seu artigo 4º, assim prevê:
"Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:
I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou
II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.(...)”
Portanto, os julgados, em consonância com o defendido por este escritório especializado na área da saúde, são no sentido de que mesmo que o plano de saúde não possua os referidos hospitais em sua rede credenciada, o procedimento deve ser custeado, uma vez que o paciente não pode deixar de ter acesso a métodos mais modernos de tratamento.
O paciente que possuir indicação clínica para a realização de um procedimento e não encontrar amparo adequado na rede credenciada deverá procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde, a fim de buscar seu direito na Justiça.
Não raramente, em 48 horas ou menos, é possível garantir na Justiça tal direito.
Consulte sempre um advogado especialista em plano de saúde e lute pelos seus direitos.